113例老年冠心病患者的動態心電圖分析

摘要：目的探討老年冠心病的心電圖特點及臨床意義。方法回顧分析對113例住院和門診心電圖老年患者和老年前期患者的動態心電圖，分析患者的臨床特點。結果113例老年組共檢出缺血性ＳＴ段下降２９６陣次，其中SMI224陣次（占75.67%）。老年前期組共105陣次，其中SMI69陣次，（占65.71%）老年組ST段下降102例，老年前期組54例。兩者有統計學意義P＜0.05。結論老年組與老年前期組都易發生心肌缺血及傳導阻滯，動態心電圖有助于早診斷，指導治療有臨床意義。

關鍵詞：老年冠心病；心電圖

缺血性心律失常與無癥狀性心肌缺血的產生機制尚不清楚。本文對113例老年冠心病患者動態心電圖監測結果進行了分析，旨在探討老年冠心病心律失常和缺血性ST改變的機制和特點。

1資料與方法

1.1一般資料 113例老年（60~89歲）冠心病患者全部來自2009年6月~2013年12月我院住院及門診體檢者，均符合1979年全國冠心病診斷參考標準。其中男65例，女48例，平均年齡66.6歲。另隨機選取同期老年前期45~59歲冠心病患者139例，其中男83例，女56例平均年齡52.1歲。檢測ST段變化時，排除完全性右束支傳導阻滯、預激綜合征、電解質紊亂及服用洋地黃藥物等引起的繼發性ST段改變。

1.2方法 采用北京北京世紀今科MIC-12H，12導同步動態心電圖分析系統導聯，選用ＣＭ１及ＣＭ５，改良模擬Ｖ１及Ｖ５導聯，受檢者連續帶記錄器２４ h，人工檢測并按患者的生活日記作癥狀對照。分析標準：①缺血性ST段的診斷標準按Schang等，ST段水平型或下斜性壓低≥1 mm并延至J點后80 ms，持續≥1 min，并與其他缺血型發作相隔至少1 min；ＳＴ段降低程度以ST段壓低最明顯處計；ST段改變的同時又明確心絞疼發作的患者劃入有癥狀組(PMI)，否則為無癥狀組（SMI）。②總缺血負荷（Total ischemic burden TIB）為有癥狀及無癥狀性心肌缺血之和。

1.3統計學處理 計算資料作t檢驗，技數資料作χ2檢驗。

2結果

2.1心律失常檢出情況，見表1。

2.2心肌缺血檢出情況

2.2.1 ＳＴ段下降陣次 老年組共檢出缺血性ＳＴ段下降２９６陣次，其中SMI224陣次（占75.67%）。老年前期組共105陣次，其中SMI69陣次，（占6 5.71%）。老年組TIB顯著高于老年前期組(χ2=11.19，P＜0.05﹚。兩組SMI陣次相比有顯著性差異（χ2=7.31，P＜0.01﹚。

2.2.2 ST段下降幅度 老年組ＳＴ段下降１~２ ｍｍ者６２例，＞２ ｍｍ者４０例，ＳＴ段平均下降２.２２ ｍｍ。老年前期組ＳＴ段下降１~２ ｍｍ者４８例，>２ ｍｍ者６例，ＳＴ段平均下降１.４０ ｍｍ。ＳＴ段缺血性下降＞２ ｍｍ者，多見于老年冠心病患者（Ｐ＜０.０１）。

２.３老年組無癥狀性心肌缺血檢出情況。

２.３.１心率、發作持續時間、ＳＴ段下降程度與ＳＭＩ；ＳＭＩ與ＰＭＩ比較，當心肌缺血發作時，心率均較發作前增快，但ＰＭＩ組更明顯。ＳＭＩ平均每次發作持續時間較ＰＭＩ顯著延長。兩組ＳＴ段下降程度無顯著性差異(P＞0.05)。

２.３.２晝夜節律SMI發作高峰時間在6∶00~12∶00占（51.68%），尤其是6∶00~7∶00占（26.3%）。而午夜至6∶00最少占（10.07%）。40.7%和活動有關。PMI有類似規律，6∶00~12∶00和0∶00~6∶00發生率分別為53.6%和9.1%，75%和活動有關。

2.3.3 ＳＭＩ與心律失常 SMI及PMI分別在334陣次占（74.72%和42陣次占（28.97%）伴有嚴重的心律失常及傳導障礙P<0.01）[1]。

3討論

本文動態心電圖結果提示老年冠心病異位心律失常的發生率以室上性居首[2]，房性早搏最為常見，其次是室性早搏。較多患者表現為房﹑室性早搏同時存在。部分患者心率呈減慢趨勢，竇性緩慢性心律失常占（12.17%）。其中4例臨床證實為病竇綜合征，占緩慢心律失常的（10.67%）。這種緩慢性心律失常發生率的增高顯然與年齡有關。隨著年齡增加，竇房結退行性變對腎上腺素的反應下降，起博細胞數目相應減少﹑功能減退及迷走神經張力增高，都可使心率減慢。

本文老年組心肌缺血程度較老年前期組嚴重[3]，且SMI發生率顯著增高。研究認為ST段改變程度輕﹑頻率低及持續時間短者SMI檢出率較高[4]。但本文觀察到ＳＭＩ組與ＰＭＩ組缺血性ＳＴ段下降程度無明顯差異，而ＳＭＩ平均每次持續時間反較ＰＭＩ長，其原因可能與本文SMI者約43.6%來自有心梗史者，后者至少有一支冠脈完全阻塞﹑其儲備能力降低及ＳＭＩ者因無癥狀而不限制活動及保護性用藥致心肌缺血持續存在有關。SMI的\"無疼\"可能系血漿內源性嗎啡樣物質增多﹑疼閾增高﹑腦動脈硬化對疼疼反應降低，以致保護性胸疼警報裝置不能發揮作用所致。本文SMI有明顯的晝夜，以6∶00~12∶00，尤其是6∶00~7∶00發作最頻。其機理可能系早晨醒來，血中兒茶酚胺及皮質醇增多﹑血小板聚集增強，使得冠脈發生一過性狹窄而致血供減少。該時段與急性心肌梗死﹑猝死的發作高峰時間基本一致。夜間SMI隨然較少，但易發生心率緩慢，呈慢心律依賴性，可能與迷走神經張力增加及冠脈阻力增大，血流緩慢有關。說明造成心肌缺血的因素是多方面的。此外，SMI多伴嚴重的心律失常及傳導障礙，提示SMI易誘發心律失常。因此對老年冠心病者應早發現，早診斷，早治療。

參考文獻：

[1]陳志周.急性心肌梗塞的心律失常[M].北京:中國醫藥科技出版社，1991:8-9.

[2]黃云捷，顧嘉顏.760例老年患者的動態心電圖觀察[M].北京:首屆全國臨床動態心電監測學術研討會論文集（中華心血管雜志），1990:67.

[3]楊國芳，王玲.老年人無癥狀性心肌缺血動態心電圖分析[J].中華老年醫學雜志，2003，129(1):39.

[4]黃宛.臨床心電圖學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，1998:79.編輯/張燕