解析基層醫院護理記錄中存在的缺陷

摘要：基層醫院因為護理人員素質、認知、二級質控等諸多原因導致護理記錄在接診、入院、搶救、治療、護理、宣教等方面存在不同程度的缺陷，剖析種種表現，意在引起護理管理人員的重視，提高護理人員在護理記錄方面的法律意識和自我保護能力。

關鍵詞：基層醫院；護理記錄；缺陷

護理記錄是病歷的重要組成部分，是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，它是患者住院期間護理過程的客觀記錄，其質量不僅能反映記錄者的護理技術水平、基礎理論知識水平、實際工作能力、工作作風和工作責任心，而且對醫療質量有著舉足輕重的影響，是一個醫院護理水平高低的重要標志。新的醫療事故處理條例實施后，護理記錄已成為醫療訴訟中最重要的證據之一，也意味著護理記錄中的每個文字，每個符號都代表著一份法律責任[1]。鑒于其重要性，我院從護理記錄歸入病案以來，一直實行全程質量控制管理，但在終末質量檢查中仍發現其存在缺陷，先綜述如下。

1基層醫院護理記錄中存在的缺陷

護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者從入院到出院期間護理工作的客觀動態記錄，是病案的重要組成部分，也是醫療訴訟中舉證倒置的重要證據之一。基層醫院由于起步較晚，護理人員學歷偏低，素質參差不齊，尤其護理文書作為證據的嚴謹性時日尚短，護理文書書寫方面仍存在許多缺陷，護理人員對其認識不足，重視程度不夠，二級質控落實不到位，筆者在對我院出院病歷質控中發現諸多不足，現解析如下，希望能對基層醫院護理文書的規范書寫起到警示作用。

1.1接診記錄中存在的護理缺陷這主要表現在120出診接診記錄中，護理人員由于對護理記錄缺乏正確認識理解，將到達時間、觀察、治療、護理措施等按照實施時間進行記錄，甚至可以將時間精確到分鐘，錯誤的認為這樣就是規范的，不怕患者找出破綻，然而，它卻從根本上違背了護理記錄及時、真實、客觀、準確、完整，保持做與記的一致性，因為120出診一般均為醫護各一人，治療、護理措施，甚至急救措施大多均為一人完成，無法避免護士將手頭的治療護理工作全部做完，才集中回顧性地記錄各時段的病情和護理措施落實情況的不良現象，許多護理記錄都是在將患者送入病房后才完成的，所以，實際書寫記錄時間無法做到與治療、護理、搶救為同一時間，若為同一時間則缺乏客觀依據[2]。

1.2入院記錄中的護理缺陷對記錄中通知醫生時間與醫囑開具時間不符，為體現及時通知醫生，不惜將患者的入院時間與通知醫生的時間寫為同一時間，尤其夜間、單獨一人值班更顯主觀。另等級醫院評審要求對住院患者實施入院的各項評估，護理人員在采集病史中存在主觀臆斷，評估不客觀，導致記錄不真實[3]。

1.3治療護理措施落實記錄中的缺陷對于治療護理措施的記錄重點是落實時間、效果觀察、患者主訴等，必要時可酌情記錄用藥的目的，如患者輔助檢查陽性體征、相關特殊表現等，但個別護理人員卻將這部分記錄演變成醫生的醫囑，照抄照搬，重點轉移到藥物的用法、用量，卻疏于記錄落實時間、效果觀察，將護理工作的真諦混同于醫療，甚至，越權記錄屬于醫療范疇的診療活動，如一些借助工具的專科檢查。

1.4病情觀察記錄中的缺陷病情觀察是一項具有科學性、實踐性和目的性的認知過程，是評估中最直接、最重要的收集資料方法。護士的工作年限是護士病情觀察認知的主要影響因素，而學歷也是護士病情觀察認知的重要因素，護士對患者病情觀察能力的提高，要通過不斷的實踐才能掌握、積累和提高，基層醫院普遍存在護士離職率高、隊伍相對年輕，學歷低的現象，由此直接影響護理記錄的書寫，主要表現在對于上一班的護理記錄提示的病情變化缺失連續的動態觀察記錄；一些病情出現變化也已記錄，但無通知醫生時間、處理，只為記錄而記錄；危重患者首次護理記錄時間超過6h，未嚴格按照護理級別要求進行完整記錄。此外，部分護理人員對病情的記錄僅限于醫囑涉及到的監測項目和內容，被動履行護理工作職責，機械完成本班的護理任務[4]。

1.5宣教中的缺陷隨著護理工作范疇的縱深發展，宣教已經在護理工作中所占的比例日益增大，成為護理工作中不可分割的一部分，然而，基層醫院護理人員對于它的記錄卻依舊停留在較低的水平上，許多護理人員無法準確對其進行客觀描述，使許多本已實施的護理告知無法在出現醫患糾紛時起到舉證倒置的作用，從而使醫院陷于被動。

1.6出院指導中的缺陷超越權限記錄，表現在對患者出院狀態的記錄、轉院理由的陳述、病情演變、預后等，與醫療病歷不符[5]。

2應對措施

2.1建立完善質量控制體系，做到層層把關對于一個醫院來說，為了醫護人員能夠減少護理記錄中的缺陷，醫院要完善自身體質，建立嚴格的質量控制體系，院長是一個醫院的領頭人，下設機關直接對院長復雜。醫護人員要加強日常監督工作，而下設科室也要每1個月定期檢查1次，不同的科室之間1個月也應該互查1次，對檢查過程中出現的問題要分析其原因，提出解決措施，做到層層把關，從而確保護理工作質量，減少差錯發生。

2.2加強學習，提高知識醫護人員要提高自身技能，認真學習《醫療事故處理條例》 ，要轉變傳統的思想觀念。但是，目前許多護士思想上并沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，有時在臨床護理中雖然沒有存在失誤，但是在護理記錄中卻有記錄缺陷，這也使得醫護人員在醫療糾紛中承擔一些不必要的責任。護理管理者要教育護士在書寫護理記錄時，一定要清楚自己的法律責任，記錄要及時、準確、真實、可信，文字工整、清晰，表達準確，語句通順，嚴禁涂改、偽造，提高自我保護意識[6]。

2.3加強護士職業責任感教育培養嚴肅認真的工作作風，重視治療性護理以外的護理工作。護理事業是與人的生命全過程密切相關的神圣事業，為了能從瑣碎、繁重的生活護理、精神護理中獲得患者的心理動態，更全面、客觀地觀察到患者的病情變化，使護理措施更具科學性、針對性，護理記錄更具客觀性、真實性，除協調各部門保證護理人員護理工作時間外，還要從制度上規定護士上班時除必要的文字記錄和部分無菌操作外，其余時間盡可能多巡視病房，做到隨操作、隨觀察、隨記錄，同時規定記錄人即為執行人。為避免醫護記錄出現較大差異，要求護理人員勤于翻閱病歷，加強醫護之間的信息溝通。

2.4加強業務培訓，提高護理人員整體素質護理記錄是臨床上比較重要一個指標，它主要記錄患者的主訴、患者在治療過程中存在的一些臨床癥狀或者病情的變化等。這種記錄是否準確對于患者后期的治療十分重要，這個影響因素較多，它和醫護人員的業務水平以及書面表達能力等關系密切。對于一些臨床上經驗不豐富的一些剛剛從校門出來的護士，醫院要加強對他們的培訓，定期請專家、學者等來我院進行指導，使她們有的放矢地對患者進行觀察和記錄，把在學習學到的一些理論知識運用到臨床實踐過程中去[7]。

3結論

在整個護理記錄的全程質控過程中，護理缺陷不僅僅是醫護人員一個人的事，它更關系要一個醫院的成敗，關系到在處理醫療糾紛時能夠取得成功的關鍵，它更加能夠反映護士長的管理水平，護士長要采取有效的方法讓護士從思想上得到重視，讓護士明確護理文書書寫的重要性。此外，護士還要加強臨床監督，避免審簽流于形式，同時護理部定期進行質量檢查，對終末檢查發現的問題及時反饋到科室，便于科室改進。最后，在病案歸檔之前指定質控人員復查，并及時糾正有關缺陷，分層負責，層層把關，以保證護理文書書寫質量。

參考文獻：

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[2]任定玉，韓智云，朱大茹.護理記錄存在的問題及表格式記錄單的設計應用[J].全科護理，2009，7(6B):1559-1561.

[2]何芳梅，曾小清.兩種護理記錄單書寫的臨床效果比較[J].當代護士(專科版)，2010，(11):200-202.

[4]金桂蘭，王學蘭.護士交班按形式與內容的改革與體會[J].當代護士，2005，（8）：83-84.

[5]馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護士對病情觀察認知的調查與分析[J].護理管理雜志，2013，5（13）:334-335.

[6]馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護士對病情觀察認知的調查與分析[J].護理管理雜志，2013，5（13）:334-335.

[7]蔡虹，姚莉，孫紅，等.新畢業護士規范化培訓方法的探討[J].中華護理雜志，2003，38（4）：290-292.編輯/申磊