急性心肌梗塞尿激酶溶栓治療的護理體會

急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)是急診常見危重病，是誘發猝死的主要原因之一。快速有效的院前急救可降低患者的死亡率，入院后早期進行溶栓治療，恢復冠狀動脈的血流灌注是降低急性心肌梗塞病死率，改善預后的最有效措施。尿激酶能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子V和凝血因子Ⅷ 等，且該藥費用低廉，因此基層醫院在臨床上常應用它作為溶栓治療首選藥。在溶栓治療中，正確及時的病情觀察和細致的護理是治療成功的重要保障。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月~2011年12月到我院急診ICU救治的急性心肌梗塞患者86例，其男性54例，女性32例，年齡42~76歲，平均61歲，均為急性發作患者，發病時間1~6h。根據心電圖表現確診梗塞部位前壁39例其中廣泛前壁6例，后壁26例，下側壁9例，前壁并側壁8例，前壁并后壁6例；其中51例合并各類心律失常，23例合并急性左心衰竭，有冠心病史57例，無冠心病史29例。經本院針對性治療后81例（94.2%）治愈出院，5例（5.8%）死亡。

1.2 診斷標準病例選擇診斷均符合WHO規定的AMI的標準，符合下列3項中指標中的2項：①突然胸骨后或心前區壓榨性劇痛，且舌下含化硝酸甘油不能緩解；②心電圖動態改變：ST段的抬高或病理性Q波的出現或T波的倒置；③心肌壞死血清標記物(CK-MB)水平升高達正常高限2倍以上。

1.3方法尿激酶(Urokimase)150~200萬U，溶解后加入生理鹽水100ml中，于30min內靜脈滴完；之后酌情使用肝素和阿司匹林等其它治療。

2 護理體會

2.1 溶栓前的護理

2.1.1 患者應盡快送入ICU，保持絕對臥床狀態，盡量使其放松緊張心理，避免一切用力動作。

2.1.2 協助醫生詢問病史，了解有無禁忌證，按醫囑做好治療前實驗室檢查血常規、血小板計數、凝血功能、心肌酶譜的檢測，查皮膚黏膜有無破損。

2.1.3迅速建立靜脈通道，選擇前臂較粗的靜脈用塑料套管針穿刺固定。盡快準備溶栓藥物，抽取溶液后沿瓶壁緩慢注入尿激酶粉劑中，勿用力晃動，以免產生過多氣泡，影響劑量準確度。準備急救物品、除顫器，抗心率失常藥物、鎮靜劑等。

2.1.4 盡早給予高流量吸氧(4~6 L/min)，吸氧可改善心肌缺氧狀態，控制心肌梗塞面積擴大，利于恢復。

2.1.5 心電監護清潔患者胸前皮膚的污垢、油脂以及汗液，晾干后將電極片與皮膚緊密接觸，選擇不同的導聯，避免產生干擾波。監護電波片位置要準確，每2h記錄心律、心率及電波，保證在第一時間發現心律失常，即使采取措施，防止病情惡化。

2.2 溶栓期間的護理

2.2.1 一般護理及時準確用藥，控制速度，保證藥液在30min內輸完．嚴密巡視病房，防止藥液外滲。溶栓期間專人護理，耐心聽取患者主訴，尤其注意有無神志變化，頭痛嘔吐及肢體活動情況等。注意患者嘔吐物及分泌物的色澤，觀察有無出血情況。心梗患者應絕對臥床休息避免主動用力，因此護士應1～2 h協助患者被動翻身，并保持皮膚干凈整潔。如發現異常立即報告醫生。

2.2.2 心電監護密切觀察心電監護記錄及心電圖記錄，一旦檢測出現房顫、房撲、室上速、室早、室撲、室顫、房室傳導阻滯、室性自主節律等，要立即通知醫師，配合處理。正確區別監護導聯的偽差、假性心律失常等，發現異常，及早處理。

2.2.3 療效觀察密切觀察生命體征變化，評估胸痛的程度，及時記錄(時間、程度、部位等)，警惕再灌注心律失常及出血，及時評估ST的變化，監測凝血酶原時問及活動度、出凝血時間、大便潛血、尿常規。嚴密觀察心肌酶峰的變化，繪畫酶峰與時間曲線。留取。心肌酶血樣自發病后6 h開始每隔2 h抽取靜脈血化驗心肌酶(cK)及同工酶(CK-MB)至發病后48h。臨床評價再通的標準：①溶栓后2h胸痛基本消失；②心電圖抬高的ST段于2h內回落大于50％；③開始用藥2h內出現再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至起病小于14h或CK峰值小于16h；⑤或根據冠狀動脈造影直接判定冠脈是否再適。

2.2.4 心理護理急性心梗患者發病后往往存在較明顯的恐懼心理，對溶栓的預后缺乏信心。為此向患者客觀介紹溶栓治療的必要性和技術水平同時列舉治療成功的病例，通過語言交流讓患者感到醫護人員的責任心，增強治療的信心根據患者的實際情況，進行有針對性開導、解釋。及時了解患者及家屬的焦慮程度，耐心作好解釋安慰工作，使之能正確對待疾病，解除患者的思想顧慮與精神緊張，密切配合治療。

2.2.5 并發癥的觀察及護理

2.2.5.1 出血傾向溶栓藥物可能引起纖溶狀態導致許多部位出血，密切觀察穿刺部位是否滲血、皮膚黏膜有無出血。并按醫囑定時采血化驗血凝，一旦發現出血傾向及時與醫生聯系必要時停用溶栓藥物，并采取相應的止血措施。并密切觀察生命體征，觀察患者的意識、瞳孔、大小便的顏色等變化，準確記錄。

2.2.5.2 再灌注心律失常溶栓治療后阻塞血管再通，血液重新分配，可能出現再灌注性心律失常。應當密切觀察并記錄心電指標，如有異常立即與醫生取得聯系。隨時備用電除顫設備、起搏器、利多卡因、阿托品等急救品。發生室性心律失常往往是病情惡化的標志，應及時通知醫生處理，隨時準備搶救。室顫發生的心電示波提示有①多形性室早。室早呈二聯律；②多源性制造；③連續出現3個室早、室性心動過速；④R0nT現象。

2.2.5.3 低血壓由于心肌大面積栓塞心肌收縮力明顯降低、心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴張藥及合并出血等有關，因此，應嚴密監測血壓變化，在溶栓進行中，每10min測量1次血壓，溶栓結束后30min、60min各測量血壓1次。

2.3 溶栓后的康復指導

2.3.1 飲食溶栓治療后3d內，患者的飲食以清淡易消化的半流質食物為主，低脂、低膽固醇、少糖、少鹽，多食疏菜、水果、粗纖維食物，保持二便通暢。

2.3.2 康復訓練1~2d內囑患者絕對臥床休息，給予被動變換體位和活動肢體，4d后取半坐臥位，在患者心電圖穩定，沒有胸痛的情況下指導患者進行腹式呼吸，足部旋轉和伸展等。5～6d后鼓勵主動上下肢屈伸，8d后逐步床邊站立，10d后可室內緩慢步行。

2.3.3 預防復發溶栓成功后，須遵醫囑常規口服藥物，注意保持良好的生活習慣。并要注意觀察再梗塞的發生，若再度發生胸痛，含硝酸甘油不能緩解，結合心電圖心律的變化，CK、CK-MB酶值升高，應考慮為心肌再梗塞，應立即就醫。

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編輯/王海靜