經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

摘要：目的探討采用經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效以及手術方法。方法對我院在2008年10月~2012年3月接收治療的98例腰椎間盤突出癥患者的治療過程進行回顧性分析，對該98例患者均采用了經皮椎間孔鏡技術進行治療，該98例患者的年齡在32~67歲，平均年齡為45.9歲，其中男性患者有43例，女性患者55例。本次治療效果采用MacNab療效評定標準和目測類比評分法（VAS）等進行評定。結果該98例患者所進行的手術平均時間約為100min，手術后患者的臥床時間平均為1.5d，且沒有出現永久性神經根損傷以及硬脊膜撕裂等并發癥。對患者術前采用VAS評分，其值為6.69±0.73，術后1d采用VAS評分，其值為0.86±0.82，術后3d采用VAS評分，其值為1.26±0.81，術后7d采用VAS評分，其值為1.12±0.79，手術前后存在較為明顯的差異性（即P＜0.01）。采用MacNab標準進行評價治療效果：優73例，良18例，可5例，差2例。結論 采用經皮椎間孔鏡技術進行治療腰椎間盤突出癥在臨床中有著非常良好的療效，且安全性較高，并發癥發生率極低，值得大力推廣應用。

關鍵詞：經皮椎間孔鏡技術；腰椎間盤突出癥；術前處理；術中處理；術后處理

目前，腰椎間盤突出癥在人群中的發病率極高，其中以中老年人群居多，這是一種十分常見的脊柱疾病，在臨床上是一個重難點問題。近些年來，隨著醫療水平的不斷提高，微創脊柱手術技術得到了較大的改善，通過臨床實踐證明，最新的經皮追間孔鏡技術在治療腰椎間盤突出癥方面有著較為突出的療效，該治療技術主要是經椎間孔進入椎管內直接進行行神經根松解和減壓技術。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院在2008年10月~2013年3月接收治療的98例腰椎間盤突出癥患者的治療過程進行研究分析，該98例患者中，男性患者43例，女性患者55例，年齡為32~67歲，平均年齡為45.9歲。對該98例患者都通過觀察行腰椎正側位照片來了椎間孔的大小以及骼棘的實際狀況，且均采用腰椎MR或CT檢查進而掌握患者椎間盤的突出位置和病情程度，本次98例患者的直腿抬高都是呈陽性，且存在明顯的手術指征。

1.2方法

1.2.1術前準備在手術前由主治醫生以及護理人員告知患者手術的具體過程，且詳細解釋在整個手術過程中所可能發生的疼痛，讓患者做好心理準備，獲取患者的信任與理解。所有的患者均是采用專用的脊柱手術床，且提前準備好\"C\"臂X線機。在手術過程中所需要用到的染色劑和造影均是用1ml亞甲藍與9ml歐萊克造影劑混合使用的。在對患者進行手術前大約30min時靜脈注射用帕瑞昔布鈉（特耐）40mg+0.9NS 60ml靜推。鹽酸右美托咪定200ug（l支）0.9%NS 50ml，且在實施手術之前大約10min時，根據3ug/kg·h靜推，后改成0.3~0.4ug/kg·h靜推維持，持續到手術完成。

1.2.2麻醉與定位該98例患者在手術過程中均是呈俯臥位。在\"C\"臂X線機正位透視下定位經椎間盤上緣的水平線以及腰椎棘突中線，通過側位透視數字奈何椎間隙傾斜的方向定位出一條經下位椎體后上緣的側位線，也就將頸椎間盤上緣的水平線與該側位線之間的交點就作為穿刺點。如為L5/S1椎間盤突出患者，在正位透視下畫出骼嶺最高點連線和L5/S1經椎間盤上緣的水平線，側位透視下畫出一條經S1上關節突到S1椎體后上緣的側位線，該側位線與骼嶺最高點連線的交點為穿刺點。穿刺方向為Sl椎體后上緣，通常L4/5的外展穿刺角為30°~40°，L5/S1為30°~40°。1%利多卡因2~3ml進行局部浸潤麻醉。

1.2.3穿刺與造影在運用正位和側位X線透視的情況下，選擇型號為18號的穿刺針順著標定線的方向進行穿刺工作，一直到下位椎的上關節突前下緣，此時就需要在患者的關節突附近及時注射大約2ml 0.5%的利多卡因。把前端呈彎曲形（即彎曲度為15°~20°）型號為20號的穿刺針結合18號穿刺針經過椎間孔緩慢插入到已脫出的椎間盤或者椎間隙內，這就完成了椎間盤造影的工作。正確掌握手術的間隙，大部分患者在進行造影時就可以重復手術前出現的疼痛癥狀。

1.2.4放置工作套管將22號穿刺針取出，將導絲通過18號穿刺針插入，并且非常小心地把穿刺針拔出，再把導絲作為中點用手術刀切開一條長度為8mm的皮膚切口。然后順著導絲繼續插入一根直徑為2mm的擴張導棒，繼續順著導棒一次插入長度分別為3.5、4.5以及5.5mm的擴張導管進而就可以將手術通道進一步擴大。再一次將3.5、4.5mm的擴張導管取出來，順著直徑為2mm的擴張導棒繼續插入一把直徑為3mm的鋸齒狀鉸刀，進而就可以將關節突出外側緣部分的骨質徹底絞除。然后插入一根導絲，將導棒及鉸刀全部取出，順著導絲再插入一根直徑為3mm的導棒，把導絲取出來。利用\"C\"型臂X線機透視移動導棒至與關節突前下緣緊緊貼住，再通過椎間孔直接擊入椎管內。通常標準的TESSYS手術將穿刺點定位在正位X線透視下導棒頭端位于棘突中線上，在側位X線透視下導棒頭端位于下位椎體后上緣。再順著導棒一次插入直徑為5、6.5以及7.4mm的絞刀，進而就可以把關節突外側緣部分的骨質徹底絞除，還能將神經孔增大，最后就能插入直徑為7.5mm的工作套管。

1.2.5椎間盤減壓通過手術工作通道將椎間孔鏡插入，然后通過椎間孔鏡來觀察椎間孔的實時狀況，通過直徑為3.7mm的內鏡中央工作通道，再運用型號以及角度各不相同的髓核鉗與髓核剪把游離、脫出以及突出的椎間盤組織徹底切除且取出，探查和松解神經根，借助雙極射頻實施椎間盤的消融減壓以及纖維環撕裂口的皺縮與成形手術。

1.2.6術后處理待完成整個手術過程后，通過工作套管向患者體內注射約1mg得寶松，然后將工作通道全部取出。并訪問患者下肢的疼痛程度是否得到緩解，且直腿抬高試驗是夠得到有效改善。在手術完成后囑咐患者必須臥床2h后進行截腰圍下地活動。并且還要對患者通過靜脈注射廣譜抗生素1d，在手術后的第2d在醫護人員的指導下慢慢開展飛燕式、直腿抬高等簡單鍛煉，務必囑咐患者在手術后的3個月之內不要參加活動劇烈的體育運動以及做過重的體力活。

2結果

我院在對該98例患者進行完手術之后都進行了隨訪，其隨訪的時間在2~32個月，平均時間為22.35月。隨訪中對于患者的腿痛VAS評分相比于手術前P＜0.05，存在明顯的差異性，具有統計學意義。手術后采用MacNab標準評分相比于之前也存在明顯的差異，P＜0.05，具有統計學意義。并且在隨訪中，該98例患者都沒有出現永久性神經根損傷和硬脊膜撕裂等多種并發癥，且通過手術后患者的疼痛得到了較大程度的緩解，沒有患者需要進行二次手術。

3討論

經皮椎間孔鏡技術即是在對患者進行局部麻醉的情況下經腰椎側后方穿刺入路，這樣一方面不會對腰椎后方的肌肉產生損害，另一方面也不會對腰椎上較為重要的骨關節韌帶結構造成損傷，同時也不會影響到腰椎的穩定性，在實行手術的過程中不需要牽拉或分離硬脊膜囊和神經根，也不會對椎管內神經組織產生較為明顯的影響，其優點主要有：手術創傷小、手術費用低、術后臥床時間較短以及恢復迅速等。通過多年的臨床實踐，經皮椎間孔鏡技術在治療腰椎間盤突出癥方面有著十分顯著的療效，已經被越來越多的醫生所接受。

腰椎間盤突出癥一般是以腰腿痛為主要的首發癥狀，其中腰部出現疼痛即是椎間盤源性腰痛，如果椎間盤處于正常狀態，神經感受器則分布在纖維環的終板以及外層區域，此時髓核和其它的代寫產物就難以接觸到感受器，然而隨著椎間盤地不斷衰變，會引起纖維環受到算還，就能夠與感受器相互接觸了，對神經末梢產生了長久的、反復的刺激就使患者出現了腰痛癥狀。而采用經皮椎間孔鏡技術則是在腰椎側后路的工作通道中摘除機械髓核，這就緩解了椎間盤中心位置所承受的壓力，將衰變的髓核以及其它代謝產物徹底清除，再運用低溫射頻技術進行消融止血，使得纖維環通道封閉、成形，將一些炎性組織（如肉芽組織）消融，還使得局部去神經化，在手術完成后使得腰部疼痛立刻得到緩解。這樣就會大大縮短手術時間，提高手術的成功率。總之，經皮椎間孔鏡技術已經是目前脊柱手術研究發展的主要方向，被更多的醫生和患者所認可，在臨床上有著較為明朗的應用前景。

參考文獻：

[1]吳小程.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[D].第三軍醫大學，2009.

[2]劉昊楠，林欣，潘海濤，等.應用椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫科大學學報，2012，06:827-832.

[3]何春軍，陳浩樑，賴以毅，等.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效[J].實用醫學雜志，2013，17:2863-2865.

[4]劉寶平，何強，范先東，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J]. 人民軍醫，2011，06:472-473.

[5]謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2012，05:463-465.

[6]鄭擁軍，葉樂，王祥瑞.經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥30例的近期療效[J].上海醫學，2012，06:473-475.

編輯/申磊