失血性休克的護理體會

摘要：目的介紹失血性休克的護理體會。方法2012年1月~12月我科共收治11例失血性休克患者，對其護理與治療進行分析。結果通過及時的治療和精心護理11例患者均康復。結論失血性休克是由于大量失血，有效循環血量急劇減少，外周循環衰竭，組織灌注不足，組織低氧和酸中毒，最終造成對器官功能衰竭甚至死亡。護士積極合理的配合在失血性休克患者的護理工作中具有不可替代的作用。

關鍵詞：失血；休克；護理

我科2012年1月~12月共收治失血性休克患者11例，經及時搶救和護理均康復出院，現將護理體會介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料11例患者，男5例，女6例；年齡7~63歲，失血原因:脾破裂3例，宮外孕破裂1例，上消化道出血4例，全身多處創傷3例.

1.2休克的急救措施

1.2.1一般措施

1.2.1.1止血創傷中因大出血引起休克占首位，現場急救人員應迅速止血.常用方法有，腹部壓力帶法，加壓包扎法，填塞止血等。

1.2.1.2止痛疼痛引起休克僅次與大出血，應及時處理，一般肌內注射嗎啡5~10mg，但要注意病情不明及合并呼吸困難者禁用。

1.2.1.3包扎固定對開放性傷口應嚴密進行包扎。

1.2.2補充血容量失血性休克主要是指急性大量失血引起的休克，護理人員首先要迅速建立2條以上靜脈通道，力爭做到\"迅速、準確、穩定\"，為搶救爭取時間，對于失血性休克的患者要盡早輸血。

1.3休克患者病情的觀察與護理密切觀察病情：書寫護理記錄，詳細的記錄病情的變化以及液體出入量（特別是尿量的記錄）測量患者的呼吸、脈搏、體溫和血壓每15~30min 1次。

1.3.1意識和表情的變化本組患者大多由于血流量的灌注不足，使中樞神經系統處在低氧的狀態，出現煩躁不安、表情淡漠、神志不清或昏迷等表現。嚴重者表現為神經細胞反應明顯下降，當患者由興奮狀態轉為抑制，說明腦缺氧嚴重。經過及時的治療，患者由煩躁轉為平靜，由反應遲鈍轉入能夠對答自如，表示腦循環得到調整，病情出現好轉。

1.3.2心理的護理早期的休克患者急需心理上的護理，護理人員對其進行和有耐心的規勸正確的引導，為患者減輕其思想負擔和恐懼感，使患者能夠耐心接受診療和護理。

1.3.3皮膚、黏膜和肢體的溫度發生休克的患者表現為面色蒼白，口唇顏色慘白，四肢冰冷，表明病情較重。當對口唇和指甲輕壓時蒼白區的消失時間>1s，表明微循環的血流灌注量不足或是存在淤滯現象，當皮膚出現出血點或者淤斑，表明可能過渡到彌漫性血管內凝血的階段，如果皮膚漸漸變紅，肢體變暖，停止出汗，輕壓口唇和指甲后蒼白區(<1min)，快速轉成紅潤，均說明微循環的血流灌注情況良好，休克逐漸好轉。

1.3.4血壓和脈壓本組有6例患者的血壓在10.0/7.4kpa以下，脈搏低于2.4kpa。其中，有2例休克的患者在開始時不能測到血壓，另有4例患者在開始時血壓保持在（12~13.2）/9.8kpa，在 56~72min之后，血壓開始下降。因此，密切注意休克患者的血壓轉變是至關重要的，至少保證每15~30min進行1次血壓的測量。

1.3.5脈搏和心音脈搏在發生休克時會逐漸增快，初期時超過100~120次/min，其中有5例患者達到130~140次/min，脈率隨病情加重而加快，脈搏變的細弱直到摸不到。大部分休克的患者會表現為第一心音的變弱，第二心音的消失，這些都是由于心搏出量降低而導致的。如果脈率逐漸變為正常，脈搏增加，脈壓由小變大，表明病情有所好轉。

1.3.6呼吸密切觀察呼吸的次數，注意是否出現節律的變化，當呼吸頻率變得快速不規則、幅度變淺或是出現了鼻翼煽動的現象，表明病情惡化，與此同時要確保呼吸道足夠的通暢，當有分泌物時要及時吸出，用40%~50%的高流量（2~4 L/min）氧氣給鼻導管患者輸氧，在輸入氧氣的同時應用濕化器來確保呼吸濕潤，防止出現黏膜的干燥。需每隔2~4h檢查一次鼻管，若出現后墜可以用舌鉗將鼻管拉出，必要時須實施氣管插管或是氣管切開。

1.3.7體溫發生休克時大部分患者的體溫會偏低，如果患者體溫突然升高到40℃以上或是突然降到常溫以下，這都是預后效果不良的前兆。在對這類患者護理時需謹慎小心，防止其受寒，由于血流速度受溫度的影響，當機體溫度較低時，血液的黏稠度增加，致使微循環效果不良，低溫患者可以用羊毛毯或者棉被進行保暖。高溫的患者可以用夾層的冰帽或者冰袋放在腋下、頭部和腹股溝等部位，也可以用40℃100ML等滲鹽水進行灌腸，通常降到38.5℃即可，并配合室內通風或藥物降溫法。

1.3.8尿量檢測尿量能準確反應腎臟血液的灌注情況，發生休克的患者應當放置導尿管且保留，保持每1h測量尿量1次。如果尿量小于25ml/h，提示腎臟血管發生收縮或腎臟血容量的不足。如果尿量在30ml/h以上，表明休克逐漸好轉. 護士須親自測量患者的尿量，禁止單純估計尿量，更不允許讓患者自己或其家屬來測量。

1.4休克患者在使用升壓藥時的護理由于在剛開始使用升壓藥時患者的血壓會不穩定，所以需要每5~10min測量1次血壓，應根據血壓的高低適當的調整升壓藥的濃度，當患者感覺頭昏、頭痛、躁動不安的時候應當立即停藥，及時地把病情報告給醫生。當用靜脈滴注的方式給患者輸入升壓藥時，應密切觀察是否出現液體外滲，防止升壓藥使組織壞死，長期輸液的患者，應小心保護血管，且輸液器需每24h進行1次更換，在輸液選擇血管的時候應先難后易，先下后上。當患者出現躁動不安或神志不清時，其輸液的肢體應用夾板進行固定，并保持松緊適度，與此同時應準備床欄，防止患者墜床。防止發生壓瘡：保證床鋪清潔干凈，干燥平整，在病情許可的同時，給患者每2h進行1次翻身和叩背，在骨隆突處鋪上氣圈或棉墊，并按摩。

2結果

護理人員在護理休克患者時，最關鍵的是要盡可能的排除一切能夠導致休克的危險因素，秉著對患者負責的態度，緊密觀察患者生命體征的變化和病情的轉變，可以根據血壓變化的情況，及時地補充血液，從而維持機體的有效循環量，改善機體的缺血缺氧狀況，使休克及時得以糾正，爭取主動及時治療和護理，能大大提高本病的治愈率，以挽救患者生命。對11例失血性休克患者經急救及護理，均痊愈出院。

3體會

失血性休克是由于大量失血，有效循環血量急劇減少，外周循環衰竭，組織灌注不足，組織低氧和酸中毒，最終造成對器官功能衰竭甚至死亡。護士積極合理的配合在失血性休克患者的護理工作中具有不可替代的作用。搶救發生失血性休克的手術患者時，護士必須具有良好的業務素質、道德素質、心理素質、身體素質，掌握足夠的護理基礎知識和專科知識及搶救技術。搶救時分秒必爭，保持冷靜、沉著、動作敏捷、有條不紊。

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編輯/申磊