血透患者動靜脈內瘺閉塞的臨床研究

摘要：總結了我院2012年1月～2013年10月使用內瘺血液透析的200例患者的臨床情況，并結合其中內瘺閉塞8例患者的特點，重視血管監測和內瘺的保護，可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免低血壓、血栓形成等并發癥的發生，防止動靜脈內瘺閉塞的發生，從而有效地提高血透質量。

關鍵詞：血液透析；內瘺閉塞

規律的血液透析是目前保證腎衰患者的唯一出路(除腎移植外)，而建立及維護一條良好的可供患者長期重復使用的血液透析通路，就更為重要，也是保證血液透析正常進行的關鍵。自體動靜脈內瘺是目前最為理想，臨床上最常用的血液透析的血管通路，被視為維持血透患者的\"生命線\"。但是由于種種原因引起內瘺阻塞，直接影響到透析效率和生活質量，增加患者的痛苦和經濟負擔。因此，正確使用和保護動靜脈內瘺，對減少并發癥，和提高長期使用率都至關重要，具有重要的臨床意義。本作者旨在回顧分析2012年1月～2013年10月使用內瘺血液透析的200例患者，發現內瘺閉塞8例，現將內瘺閉塞原因的分析及其對策敘述如下：

1臨床資料

在內瘺閉塞8例中，男5例，女3例，年齡25～70歲；方法:觀察內瘺一般情況，統計患者開始透析時間，內瘺手術時間，開始使用時間，內瘺失功時間，目前內瘺使用情況。

2結果

內瘺閉塞因素：透析過程中低血壓所致5例，超濾過多2例，內瘺壓迫時間過長所致1例。

3內瘺閉塞原因分析

3.1使用不當，自身血管條件差，如血管過細、動脈硬化、動脈炎等。內瘺使用過早，老年人和糖尿病患者血管彈性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，損傷后的血管內壁處易形成血栓。動靜脈內瘺使用時間過早＜3個月。由于動靜脈內瘺使用時間過長，在使用過程中，反復穿刺后內膜損傷，出現動靜脈內膜增厚，甚至局部附壁血栓形成，不適當的穿刺也可引起血腫常導致血管內膜的損害，最終導致血管通路喪失功能。高血流量直接損傷血管內皮，引起血管內皮增厚、纖維化而致管腔狹窄。由于血壓過低，流經吻合口的血流緩慢，容易導致血栓形成，同時透析結束拔針后壓迫止血時用力過大或壓迫時間過長，血流阻斷，導致內瘺閉塞[1]。

3.2血液粘稠度高，糖尿病腎病患者血糖高，血脂高，血液粘稠度高等也很易造成動靜脈內瘺阻塞[2]。透析過程中超濾，過度脫水加重低血容量，增加了血液黏滯度，促進了血栓形成的發生。

3.3手術技術原因術中動作粗暴，血管內膜損傷、吻合時血管對位不良、血管扭曲成角、術后漏血補針縫合等。

4預防措施

4.1做好患者的心理護理，選擇有效的指導方法，使其能主動參與護理動靜脈內瘺，建立戰勝疾病的信心。

4.2術前準備告知患者造瘺的重要性、方法及如何進行術中配合，使其坦然接受手術，囑患者保護血管，勿在準備造瘺側手臂做動靜脈穿刺，尤其是非優勢側的頭靜脈及橈動脈，保持造瘺側皮膚清潔。

4.3術后護理術后5～7 d內，患者應保持手術側肢體干凈，手術后1 w不能進行術側肢體的淋浴，避免潮濕，不要隨意去除包扎敷料，以防傷口感染，若發現滲血不止，疼痛難忍時，應立即與手術醫生聯系，以得到及時處理。術后采取非手術側臥位休息，以避免壓迫術側血管，影響靜脈回流，形成血栓。

4.4內瘺使用期間，采用正確的穿刺方法：首選繩梯法，其次鈕扣法，切忌定點法[3]。手術后的瘺管，原則上是術后6～12個月成熟后放可使用，但新瘺管管壁薄而脆，開始幾次穿刺時，很容易形成皮下血腫而影響下次穿刺，故在最初幾次穿刺時，最好是由有經驗的護士操作，要仔細摸清血管走行后再穿刺，以保證一針見血。在以后的常規穿刺中，也應遵循先找好血管穿刺點，再行穿刺的原則，切忌盲目進針。

4.5加強生命體征的監測，密切觀察患者血壓變化。預防低血壓是延長瘺管壽命的關鍵之一。

4.6透析結束，要掌握正確的拔針壓迫止血方法，正確壓迫止血是保護內瘺的重要環節。拇指與食指同時持左右針柄拔針，用無菌紗布予以按壓，壓迫的力量要適當，以不出血且感到搏動或震顫為原則，壓迫的部位在距離穿刺針尖0.5~1cm 處，壓迫時間為20~30min。結合我們科室長期血液透析患者的內瘺護理，我們發現在內瘺功能不良出現的早期，如血腫、硬結、新鮮血栓形成時，及時予以干預，療效較好，但如出現內瘺瘢痕、狹窄時，內科常規保守干預方法往往無效，需考慮二次造瘺。故建議盡可能在早期發現內瘺功能不良，并及時實施干預，延長內瘺使用時間。

4.7防止血液過于粘稠，維持性血液透析患者多數患有高血脂、冠心病、血液高凝狀態等，血液凝固性高。透析結束后觀察透析器及管路凝血情況，觀察患者貧血改善程度，尤其是使用促紅細胞生成素的患者，要及時調整肝素用量。對于心肌梗死、多發性血栓的高危患者，除透析過程應用足量抗凝劑外，可加用口服腸溶阿司匹林、華法林等藥物，降低血液粘稠度，防止內瘺血栓形成。

綜上所述，內瘺是血液透析患者的生命線，影響其使用\"壽命\"的因素很多， 本文動靜脈內瘺閉塞的8例患者，透析中低血壓所致5例，超濾過多2例，內瘺壓迫時間過長所致1例。維持性血液透析患者大多為門診透析患者， 透析間期在家度過，應與患者、家屬常溝通， 保證患者合理地使用及保護內瘺， 從而有效地延長內瘺的使用\" 壽命\"。可見根據血液透析患者具體情況進行監測和護理，防止血栓形成、感染，保護血管、保護血管通路，是臨床工作中最重要的問題。嚴格操作規程，防止感染，注意保護血管，延長內瘺使用壽命，是醫護人員研究的任務和方向。

參考文獻:

[1]蘇海燕.血液透析中低血壓對動靜脈內瘺閉塞的影響[J].中國醫藥指南，2011，09（36）.

[2]張向輝，鄒玉環，梁光霞.糖尿病腎病動靜脈內瘺閉塞10例原因分析及防護對策[J].齊魯護理雜志，2012，18（13）.

[3]李秀珍.血液透析患者內瘺閉塞原因分析及護理對策[J].中國現代藥物應用，2011.05（5）.

編輯/許言