肺癌診斷研究進展

據世界衛生組織( World Health Organization，WHO) 統計，每年肺癌的新增病例及死亡病例數在26 種常見惡性腫瘤中居首位，且5 年生存率低于15%[1]。在我國，原發性支氣管肺癌，居腫瘤死亡率之首，即使早期非小細胞肺癌在手術后進行化療，其5年生存率也僅為40%左右。因此，對肺癌進行早期診斷、早期分期、早期發現復發及轉移，進行療效評估和指導預后，從而制定出合理的臨床治療決策對提高肺癌患者的生存率非常重要。本文就目前臨床常用影像學、內鏡、肺癌血清腫瘤標志物等常用檢查方法現狀做綜述。

1影像學

1.1 X線胸片是臨床上診斷支氣管肺癌使用最多最基本的影像學方法，在觀察腫瘤的整體形態上優于CT，在炎性腫塊與肺癌的鑒別中有著CT 無法取代的作用[2]。目前常用的數字化X線攝影有計算機放射攝影（CR）和數字化放射攝影（DR），與傳統的平片攝影相比，在X 線劑量、寬容度、對比分辨率、出片時間及后期處理工作等都具有優勢[3]。DR 影像經低頻增強處理可以提高肺結節的檢出率[4]，比CR 具有更快的成像速度、更高的分辨率、更便捷的操作，已成為數字X 線攝影技術的主導方向[5]。

1.2 CT 普通CT的密度分辨率明顯強于X胸片，而LDCT 保持常規CT 的敏感性，但放射劑量僅為其1/6 且靈敏度高，在篩查早期肺癌中有明顯優勢。盡管低劑量螺旋CT 對于肺癌的敏感性較高，但目前尚無標準化及嚴謹的篩查方案，低劑量CT 肺癌篩查仍處于研究階段[6]。HRCT 可提高空間分辨率，清晰地顯示肺的細微解剖結構，提高診斷結節病變的準確性，較常規CT 更好地顯示毛刺、分頁、棘狀突起、支氣管充氣、胸膜凹陷等征象[7]CT 灌注成像反映腫瘤的血流灌注狀況，提供組織器官血流動力學信息。張金娥等[8]研究表明，良性肺結節的血容量BV 值及表面通透性PS 值均小于惡性，且炎性病變的時間-密度曲線TDC 呈速升速降型，而肺癌的TDC 則呈速升緩降型。Li等[9]研究發現使用64 排CT通過對比劑的首次通過成像可以反映肺結節的灌注情況并有助于鑒別良惡性結節。

1.3 MRIMRI 可以多方位顯示腫塊和氣道、心臟大血管的關系。MRI 在鑒別肺癌與繼發性改變方面則有較大的優勢。Bourgounin PM 等[10] 研究發現膽固醇性肺炎和粘液栓子在T2WI呈高信號。肺不張和機化性肺炎與腫瘤的信號強度相同，此時注射順磁性的對比劑（Gd-DTPA）有助于腫塊和繼發性改變的鑒別，注射對比劑后腫塊與繼發性的肺不張或肺炎之間有明顯的信號差異。MRI對胸壁、椎間孔、頸椎、臂叢神經的顯示明顯優于CT，尤其是矢狀面T1WI、T2WI 可以清晰顯示肺上溝部位的解剖。

1.4 PET-CTPET 是一種代謝定量顯像技術。PET-CT 一次檢查即可完成全身掃描，集合了斷層圖像和全身顯像的特點，可獲得冠狀面、矢狀面和橫斷面3 個方向的全身斷層融合圖，兩者結合起到了\"1+1＞2\"的效應。大量Meta 分析研究表明對于診斷直徑大于1cm 的肺部結節PET-CT 的敏感度、特異性、陽性預測值及陰性預測值分別為96%、78%; 91%、92%[11]。Duhaylongsod 等[12]對81 例肺內單發結節進行PET-CT 研究，結果顯示惡性結節的平均標準攝取值( standard uptake value，SUV) 為（5.9±2.7）；良性結節的平均SUV 為（2.02±1.70）。以大于2.5為判斷標準，PET-CT 診斷惡性結節的靈敏度為100%，特異性為79%。PET-CT 的假陰性率低于5%，造成假陰性的主要原因是病灶小于7 mm 引起的容積效應和分化程度較高的腺癌、類癌及部分細支氣管肺泡癌中的葡萄糖轉運蛋白較低的緣故。

2內鏡

2.1 EBUSEBUS 通過纖維支氣管鏡將超聲探頭送入氣道內進行探查，對支氣管壁和鄰近4cm 范圍內組織結構成像清晰。肺門和縱膈腫物或腫大淋巴結有待確診或進行肺癌分期、氣道外壓性改變、氣道粘膜下病變、氣管腔內病變、肺周圍性結節或腫塊，建議使用EBUS。EBUS 也可以用于毗鄰大氣道的肺內腫瘤活檢，對惡性腫瘤診斷的敏感性達93%，特異性達100%，陽性預測值為96%[13]。

2.2 AFBAFB利用細胞自發熒光特性的不同，并利用計算機成像技術將各種組織顯示為不同的顏色，清楚地辨別可疑部位并指導鏡檢，可顯著提高早期肺癌的診斷率。但AFB 只能檢查較大的支氣管，對中央型肺癌較為合適，而不適用于周圍型肺癌[14]。痰細胞學檢查陽性，6 個月內胸片無病灶但懷疑有癌變，肺癌高危人群近期又有久治不愈的咳嗽、咯血和胸痛，高度懷疑肺癌需進行活檢，早期肺癌術后懷疑復發，或需要對腔內腫瘤指導定位的患者，適合行AFB 檢查[15]。

3血清腫瘤標志物

血清腫瘤標志物的檢測屬于生物化學診斷， 較影像學費用低廉， 較細胞學簡便無損傷， 患者易于接受， 便于推廣; 但目前單項腫瘤標志物對腫瘤診斷尚無理想的敏感性和特異性依據， 所以多數學者傾向于聯合檢測多種標志物， 以利于肺癌的正確診斷。Molina等[16]測定了647例肺癌患者（NSCLC 472例，SCLC 175例）的多種腫瘤標志物，包括NSE、ProGRP、CYFRA 21-1、SCC、CEA、CA125，發現在這幾種腫瘤標志物中ProGRP和CYFRA 21-1分別對SCLC和NSCLC的診斷敏感性最高。聯合上述幾種腫瘤標志物鑒別SCLC和NSCLC可達77.4%的準確率。

4痰脫落細胞檢查

痰脫落細胞檢查對肺癌的診斷價值已為臨床所公認，但通常是胸片有病灶而難以確診的情況下留痰查瘤細胞。因此就有一部分肺癌患者由于未能及時查痰而被誤診，假如我們將痰的細胞學檢查列入住院患者常規檢查，必會提高肺癌的診斷率。對中央型肺癌的敏感性可達80%，而對周圍型肺癌則< 20%。痰細胞學檢查陽性率不高，可能與咳痰要求、標本收集技術及細胞病理學家經驗等有關。近日，一項研究成果表明[15]在經過特殊處理的痰液中滴入納米復合體粒子，數分鐘后90%以上的肺癌細胞便被識別、俘獲。當納米復合功能粒子加入處理的痰液體系中，在光學顯微鏡下顯示癌細胞表面全部被其覆蓋，使得癌細胞標記性和特異性增強，有望作為肺癌早期診斷的科學依據。

5癌基因檢測

p53 基因突變發生在肺癌形成的早期階段，尤其是原位癌階段，是促發腫瘤形成的重要因素，具有較好的敏感性和特異性，可應用于肺癌的篩查和早期診斷。FHIT 基因缺失在癌前病變及癌組織中除有高的敏感性外，還有很高的特異性。兩者聯合檢查可提高肺癌診斷的敏感性，同時陽性對肺癌及癌前病變的敏感性為33.3%，特異性為100%[18]。

6小結

肺癌早期診斷方法很多， 胸部X線、痰脫落細胞學是目前常用的篩選方法。近年來隨著影像學、核醫學、基因學的不斷發展，PET - CT、血清腫瘤標志物、基因檢測在腫瘤的普查、診斷、判斷預后和轉歸、評價療效和隨診等方面占有越來越重要的位置。各種方法技術各有其優缺點，我們在臨床上應該將這些手段合理地聯合應用，實現優勢互補，同時更深入地研究肺癌的動態演變發展過程，以實現對肺癌的更早、更準確、花費更少、創傷更小的診斷。綜合應用以上方法肺癌的漏診率會有所下降。

參考文獻：

[1]Stroobants S，Verschakelen J，Vansteenkiste J． Value of FDG-PET in the management of non-small cell lung cancer［J］． Eur J Radiol，2003，45( 1) : 49-59．

[2]李文武. 肺癌的CT 診斷及技術進展[C]. 濟南: 山東省腫瘤醫院，2007：122-126.

[3]房愛玲，陳敦淳.醫用數字X線設備DR和CR[J].現代儀器，2010，16(1)：16-18.

[4]王克揚，賀文，何茜，等. 胸部DR影像后處理對肺結節檢出的影響[J].中國醫學影像技術，2007，23(11)：1727-1729.

[5]林鳴，王小妮，毛世梅，等. DR與CR的區別與聯系[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10(21)：1717-1718.

[6]Bach PB，Mirkin JN，Oliver TK，et al． Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review[J].JAMA，2012，307:2418-2429．

[7]陳建彪.高分辨率CT在肺孤立性結節診斷中的應用價值[J].亞太傳統醫藥，2011，07(7)：53-54.

[8]張金娥，梁長虹，趙振軍，等． CT 肺灌注在肺結節診斷中的應用研究[J]． 中華放射學雜志，2005，39: 1044-1045．

[9]Li Y，Yang ZG，Chen TW， et al． First-pass perfusion imaging of solitary pulmonary nodules with 64-detector row CT: comparison of perfusion parameters of m alignant and benign lesions[J]. Br J Radiol，2010，83:785-790．

[10]Bourgouin PM，McLoud TC，Fitzgibbon JF，et al.Differentiation of bronchogenic carcinoma from Postobstructivepneumonitisbymagneticresonance imaging: histopathologic correlation[J].J Thorac Imaging，1991，6:22-27.

[11]Bunyaviroch T，Coleman RE． PET evaluation of lung cancer［J］． J Nucl Med，2006，47( 3) : 451-469．

[12]Duhaylongsod FG，Lowe VJ，Patz EF，et al． Detection of primary and recurrent lung cancer by means of 18FDG-PET［J］． J Thorac Cardiovasc Surg，1995， 110 ( 1) : 130-139．

[13]劉丹，李為民.新型影像技術在肺癌早期診斷中的應用及診斷價值[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2011，04(6)：446-448.

[14]李小瑩，魏兵，聶秀紅，等. 90 例熒光電子支氣管鏡病例分析[J].臨床肺科雜志，2012，17(6)：988-990.

[15]何安南.支氣管鏡檢查在早期肺癌中的診斷價值[J].實用老年醫學，2012，26(1)：74-76.

[16]Molina R， Augé JM， Bosch X， et al. Usefulness of serum tumor markers， including progastrin-releasing peptide， in patients with lung cancer: correlation with histology[J].Tumour Biol， 2009， 30(3): 121-129.

[17]中國醫藥123網. 我國找到早期判斷肺癌新依據[J].中國鄉村醫藥雜志， 2007， 14(4):80.

[18]王盛超，王紅巖，閻慧娟，等. p53 基因和FHIT 基因聯合檢測在肺癌早期診斷中的意義[J].河南科技大學學報（醫學版），2011，29(2)：92-96.

編輯/哈濤