腹腔鏡膽囊切除術中出血防治體會

摘要：目的 分析腹腔鏡膽囊切除術（LC)中出血的相關因素，提出相應的預防理措施。方法 對2011年2月～2014年2月我院收治的58例腹腔鏡膽囊切除術中出血患者的臨床資料進行回顧性調查分析。結果58例LC出血病例術中均得到有效控制，無因難以控制的出血而死亡者，無術后繼發大出血者，無因術中止血致膽管損傷者。結論 LC術中難以控制的膽囊動脈損傷、出血是被迫中轉開腹的重要原因之一，對于膽囊管后方的膽囊動脈，通常先處理膽囊管后處理膽囊動脈。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；出血；防治體會

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystecto-my，LC)已在各級醫院廣泛應用 [1]。出血是LC常見且嚴重的并發癥之一，應當予以科學處理，有效預防器官損傷、腹腔感染以及術后繼發性出血，保障患者身體健康。我院自2011年2月～2014年2月對260例膽囊疾病患者行LC治療，其中術中出血58例，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組260例行LC治療患者中，其中男120例，女140例，年齡20～70歲，平均年齡42.6歲。其中慢性結石性膽囊炎80例，膽囊結石60例，急性膽囊炎40例，膽囊息肉樣變30例，膽囊頸或膽囊管結石嵌頓35例，萎縮性膽囊炎15例。控制合并癥后術前留置胃腸減壓管，部分患者留置導尿管，預防性應用抗生素。全部使用氣管插管靜脈復合麻醉。均閉合性建立氣腹，氣腹壓力設定為13～15mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用腹壁三套或四套管操作技術，順行法或順逆結合法切除膽囊。肝下間隙置引流管50例。術中發生出血58例，其中膽囊動脈出血28例，膽囊動脈分支出血20例，膽囊床出血10例。

1.2方法28例膽囊動脈主干出血患者中18例鈦夾止血，5例電凝止血，5例中轉開腹手術。20例膽囊動脈分支出血患者，行鈦夾加電凝止血18例，中轉開腹2例。10例膽囊床出血患者，鈦夾加電凝止血6例，電凝加明膠海綿或止血紗布3例，中轉開腹1例。

2結果

所有出血病例術中均得到有效控制，無因難以控制的出血而死亡者，無術后繼發大出血者，無因術中止血致膽管損傷者。

3討論

LC膽囊切除術術中出血防治是一個至關重要的環節，手術中發生出血使手術區顯示不清，致解剖不清，易引起誤傷，嚴重時出現膽管損傷［2］。出血多時可使術者陷入進退兩難的境地，不得不中轉開腹，術后遲發性出血不得不再次手術。術中如何避免出血，盡可能做到相對無血操作，是保證手術順利進行的關鍵，結合本組病例我們有以下體會。

3.1術中出血部位 LC術中難以控制的膽囊動脈損傷、出血是被迫中轉開腹的重要原因之一。膽囊三角解剖知識的掌握、LC及術中處理技巧是預防膽囊動脈出血的關鍵。常膽囊三角區、膽囊動脈及分支直接損傷，或膽囊動脈斜跨或緊貼膽囊管時誤傷，亦有膽囊動脈后支、膽囊床側支小動脈、變異膽囊動脈損傷，膽囊床肝面、包裹網膜血管損傷出血，也有操作不當手術器械刺傷肝臟。

3.2出血原因 解剖不清與處理不當是主要原因，分析本組有以下幾方面：①解剖界面不當，分離包裹網膜未找到界面致網膜血管損傷，分離膽囊三角層次不清損傷膽囊動脈。②對膽囊動脈變異缺乏認識，膽囊動脈斜跨膽囊管誤傷，膽囊管與動脈緊貼，動脈未同時鉗夾，缺乏對膽囊動脈后支和三角區膽囊變異動脈的變異的認識，術中誤傷。③解剖缺乏技巧，本組出血病例均發生在開始開展的前５０例，顯示與解剖方法與技巧密切相關。④止血方法不當，分離膽囊動脈過于裸露，鉗夾時動脈斷裂，或術后鈦夾脫落，以及動脈鉗夾不全，膽囊床側支小動脈未確切止血，術后出血多與此有關。

3.3出血防治 ①重視術前準備及預測：術前詳細詢問病史，全面體檢及完善輔助檢查是提高LC成功率，減少中轉開腹率及手術并發癥的關鍵。有腹部手術史者，應詳細詢問當時的手術情況及體檢，以了解腹腔粘連情況，切忌盲目樂觀而強行LC手術，引起出血或其它并發癥；②術者經過嚴格培訓，具有處理開放復雜膽囊切除及膽道手術經驗豐富的醫師擔任；③術中注意：皮膚穿刺切口大小合適，氣腹針穿刺臍部時巾鉗應盡量提起腹壁，并沿患者縱軸左右晃動數次，以使貼附的網膜與腹膜分離，減少損傷、出血的機會。為避免LC術中發生膽囊床出血，應注意以下方面： ?訩剝離膽囊時，盡量不損傷膽囊床的纖維包膜。如創面有滲血或肝實質損傷滲血，可用干紗布壓迫5～20 min止血。?訪分離膽囊床時對于較粗的條索狀組織以鈦夾夾閉；膽囊床部分小血管出血可作\"地毯式\"電凝。?訫電凝功率置于電凝5～7級，在此狀態下凝斷組織慢，血管凝閉完全，止血效果好。?訬部分急性膽囊炎患者膽囊床極易發生出血，可切除其膽囊前壁大部分，膽囊后壁以電凝破壞，從而達到既避免膽囊床大出血又切除膽囊的目的。④手術后要密切觀察患者的生命體征和腹部情況，及時發現有無腹腔內出血情況，以便及時處理。

適時中轉開腹可避免大出血或發生為嚴重的膽管損傷，術后的監測亦較重要，及時手術處理術后大出血，避免發生嚴重后果[3]。筆者體會，開展初期選擇粘連、炎癥輕的病例，可提高手術成功率，隨著經驗積累和技巧的提高，可逐漸放寬手術指征。

參考文獻：

[1]葉永強，陳貝健，王戈，等.腹腔鏡復雜性膽囊切除術治療體會（附647例報道）[J].中國現代普通外科進展，2008，11（4）：363-364.

[2]徐大華.腹腔鏡手術膽道損傷預防與處理[J].中國實用外科雜志，2007，27（9）：684－686.

[3]鐘立明，葉建宇，彭毅，等.腹腔鏡膽囊大部分切除術在復雜膽囊手術中的應用[J].中國微創外科雜志，2002，2（4）：260-261.編輯/王海靜