頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管病的研究進(jìn)展

摘要：頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素之一，主要發(fā)生機(jī)制是管腔狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)改變及易損斑塊脫落形成栓子。本文主要從頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素、斑塊的檢測(cè)及意義；內(nèi)科治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、血管成形術(shù)和支架置入術(shù)等治療方面就國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：頸動(dòng)脈粥樣硬化；缺血性腦血管病；研究進(jìn)展

CAS是缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素之一，國(guó)外文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管病變導(dǎo)致的缺血性腦病患者中71.8%同時(shí)存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和內(nèi)中膜厚度增加[1]。主要發(fā)生機(jī)制是管腔狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)改變及易損斑塊脫落形成栓子，易致梗死灶。該文就有關(guān)CAS的形成、與缺血性腦血管病的關(guān)系及研究進(jìn)展探討如下：

1 CAS的危險(xiǎn)因素

動(dòng)脈粥樣硬化(AS)主要是指動(dòng)脈壁彈性減低且動(dòng)脈壁變窄變厚的多種疾病的統(tǒng)稱，CAS是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。CAS的許多危險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、高血壓、糖尿病及脂代謝異常等。

2 CAS的病理形態(tài)學(xué)

CAS是以頸動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)行性脂質(zhì)、平滑肌細(xì)胞、炎細(xì)胞和結(jié)締組織積聚，形成纖維炎性脂質(zhì)斑塊為特征的動(dòng)脈疾病。病變不斷發(fā)展可引起動(dòng)脈管壁增厚變硬、管腔狹窄發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉處和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，是由于該處管腔血流緩慢，易產(chǎn)生湍流，故脂質(zhì)易于沉積，形成斑塊。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致腦梗死的主要致病原因之一[2]。易損斑塊基礎(chǔ)上的斑塊破裂和/(或)合并血栓形成與急性缺血性腦血管事件關(guān)系密切[3]，是臨床重點(diǎn)關(guān)注的斑塊類型。

3 CAS與缺血性腦血管病的關(guān)系

缺血性腦血管病主要是由多種原因引起局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，從而引起腦組織缺氧缺血性病變、壞死。CAS是一種系統(tǒng)病變，是心腦血管疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣斑塊主要由脂質(zhì)核細(xì)胞、蛋白質(zhì)復(fù)合體及膽固醇類脂所組成，當(dāng)動(dòng)脈管壁壓力顯著增大，容易造成富含脂質(zhì)斑塊的快速破裂，導(dǎo)致脂質(zhì)激活血小板，從而形成血栓[4]。目前研究顯示，CAS導(dǎo)致缺血性腦血管病的機(jī)制有：①頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸增大，直接堵塞血管；②頸動(dòng)脈粥樣斑塊表面粗糙，可以引起血小板的聚集，影響凝血系統(tǒng)激活，形成血栓；③CAS引起頸動(dòng)脈管腔狹窄，使遠(yuǎn)端的灌注壓下降，形成邊緣帶梗死或低灌注性梗死；④斑塊的不穩(wěn)定性，破裂后隨血流擴(kuò)散，堵塞遠(yuǎn)端的血管。

4 CAS的檢測(cè)與意義

診斷CAS的常用檢測(cè)方法包括超聲波、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。

4.1介入性檢查主要為CT血管造影和數(shù)字減影血管造影(DSA)。DSA是判定血管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于血管狹窄的程度可以準(zhǔn)確計(jì)算，但不能判定斑塊性質(zhì)。

4.2非介入性檢查，如頸動(dòng)脈的超聲檢測(cè)和磁共振血管造影(MRA)。

4.2.1頸動(dòng)脈的超聲檢測(cè)，是發(fā)現(xiàn)AS性臨床前期病變的重要手段[5]。超聲能直接顯示管壁情況，從而為頸動(dòng)脈粥樣硬化性病變檢查、治療方法的選擇提供客觀依據(jù)，是預(yù)防和減少腦卒中的有效手段，具有非常重要的臨床價(jià)值[6]。

4.2.2 MRA技術(shù)具有最大的臨床應(yīng)用潛力，它可以提供高分辨率的血管腔和血管壁的影像，還能描述斑塊的特征和微解剖結(jié)構(gòu)。

5 CAS的治療

5.1內(nèi)科治療包括控制一般危險(xiǎn)因素，合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙、治療高血壓、降血脂、降血糖等方法。

5.1.1抗血小板聚集藥物，阿司匹林和氯吡格雷是常用的抗血小板藥物，可抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展。

5.1.2調(diào)脂治療他汀類降脂藥物，能夠抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，能延緩、逆轉(zhuǎn)CAS及增強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性。強(qiáng)化降脂能有效穩(wěn)定并逆轉(zhuǎn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少斑塊面積，且不良反應(yīng)較少，安全有效，值得臨床應(yīng)用[7]。

5.1.3鈣拮抗劑，鈣拮抗劑除了降壓作用以外，能明顯增加大動(dòng)脈順應(yīng)性和擴(kuò)張性，具有抗粥樣硬化和抗氧化作用，抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。

5.1.4中藥，治療主要以活血化瘀為主，輔以補(bǔ)益肝腎、疏肝理氣等治法。中醫(yī)中藥在防治動(dòng)脈粥樣硬化中作用顯著，且中藥具有質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、安全可靠、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。

5.2血管內(nèi)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)以及血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。外科治療目前以CEA為最常用的手段。手術(shù)適應(yīng)證是有癥狀的重度狹窄，而無(wú)癥狀的重度狹窄者及有癥狀的中度狹窄者是否手術(shù)治療尚有爭(zhēng)論。

6結(jié)論

臨床上尋找頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素、早期預(yù)防、降低血管病變、減少斑塊的形成，對(duì)防止腦血管疾病的發(fā)生有重要意義[8]。值得注意的是，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療應(yīng)堅(jiān)持用藥，掌握好治療時(shí)機(jī)，越早越好。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fangliu Yu，Jing Wang，Jun Dou，et al.Nanoparticle-based adjuvant for enhanced protective efficacy of dna vaccine ag85a-esat-6-il-21 against mycobacterium tuberculosis infection[J].Nanomedicine: Nanotechnology， Biology， and Medicine，2012，8(8):1337-1344.

[2]沈劍輝，曹曉紅，劉志鵬.64排螺旋CT腦動(dòng)脈成像CT血管造影技術(shù)的臨床應(yīng)用探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(35):94-95.

[3]NORIHIDE takaya，CHUN yuan，BAOCHENG chu，et al.Association between carotid plaque characteristics and subsequent ischemic cerebrovascular events: a prospective assessment with mri-initial results[J].Stroke，2006，37(3):818-823.

[4]王宏宇，胡大一，朱天剛，等.超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的變化與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，(12):1230-1232.

[5]張瑋，王世民.頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲診斷及其臨床意義[J].國(guó)際腦血管病雜志，2006，14(2):128-131.

[6]張慧.彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012，25(15):1830-1831，1846.

[7]鄭建新，孫順成，劉俊超.強(qiáng)化降脂對(duì)缺血性腦卒中患者血脂及頸動(dòng)脈粥樣硬化的影響[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013，30(1):25-27.

[8]Li Yuhuang，Liu Shuying，Zhang Zhengyu，et al.RAGE mediates accelerated diabetic vein graft atherosclerosis induced by combined mechanical stress and AGEs via synergistic ERK activation[J].PL o S One，2012，7(4):e35016.

編輯/孫杰