重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救體會(huì)

2003年9月~2005年12月共收治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒15例，全部搶救成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料15例患者中，年齡20~65歲。男4例，女11例。均為口服中毒，其中服氧化樂果中毒6例，1605中毒4例，甲胺磷中毒5例。服藥至入院時(shí)間為30min~3h，服毒量50ml~400ml。全部患者均有毒蕈鹼樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血膽鹼脂酶活力均小于30%。其中神志不清11例，腦水腫2例，呼衰2例。

1.2方法全部患者入院后立即用清水洗胃、導(dǎo)瀉，及時(shí)用解磷注射液、阿托品、解磷定，同時(shí)給予20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、甲氰咪胍靜脈滴注，預(yù)防感染，維持水電解質(zhì)酸鹼平衡，有心肌損害給予能量合劑，保護(hù)肝腎功能等對(duì)癥治療，全部治愈。

2體會(huì)

2.1及時(shí)徹底清胃清除毒物是成功的基礎(chǔ)。不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)積極清胃，排除過去認(rèn)為6~12h以上再洗胃意義不大的舊觀點(diǎn)。對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，根據(jù)病情反復(fù)洗胃，可徹底清除胃內(nèi)殘留及十二指腸反流的毒物。另外，還可起到胃腸減壓消除腹脹的目的。洗胃完畢，向胃內(nèi)注射20%甘露醇250ml~500ml導(dǎo)瀉。對(duì)喉頭水腫、胃管堵塞，不能進(jìn)行胃管洗胃者，應(yīng)果斷采取剖腹洗胃。本組有2例患者剖腹洗胃成功。

2.2合理應(yīng)用乙酰膽鹼拮抗劑及膽鹼脂酶復(fù)能劑是關(guān)鍵。

2.2.1關(guān)于阿托品的用量問題，雖各家報(bào)道不一，其用量個(gè)體差異較大，在嚴(yán)密觀察\"阿托品化\"的前提下，大膽應(yīng)用，盡快達(dá)阿托品化。我們收治1例重度中毒患者在嚴(yán)密觀察下，最大用量5215mg/d，持續(xù)超大量應(yīng)用（超過10000mg以上），15d獲得成功。對(duì)此，我們認(rèn)為早期足量應(yīng)用阿托品是搶救成功的關(guān)鍵。關(guān)于阿托品用藥時(shí)間問題眾說不一，但有一點(diǎn)必須注意，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下逐日減量，不能突然停藥，因有機(jī)磷被吸收后，可較快的分解和排泄，而對(duì)膽鹼脂酶的抵制具有累積作用，酶的再生較慢，大約需15~30d左右，因而乙酰膽鹼仍不能水解，必須持續(xù)應(yīng)用阿托品以拮抗乙酰膽鹼的毒蕈鹼樣作用。曾有一中毒患者持續(xù)用阿托品7d，總量5124mg，第8d突然減量出現(xiàn)\"反跳\"現(xiàn)象，加大阿托品劑量治療15d，痊愈出院，因此對(duì)重度中毒的患者阿托品應(yīng)用應(yīng)在15d以上。

2.2.2膽鹼脂酶復(fù)能劑，筆者贊同大量應(yīng)用是有益處的觀點(diǎn)。阿托品與復(fù)能劑應(yīng)用具有協(xié)同作用，同時(shí)也減少阿托品用量。一中毒患者第3~4d，用阿托品580mg，但第4d停用解磷定，出現(xiàn)阿托品量不足現(xiàn)象，后加用解磷定癥狀緩解，共用解磷定6d，痊愈出院。所以個(gè)別患者可適當(dāng)延長(zhǎng)復(fù)能劑的應(yīng)用時(shí)間。故認(rèn)為膽鹼脂酶復(fù)能劑與阿托品早期聯(lián)合應(yīng)用，在密切觀察膽鹼脂酶活性的時(shí)間，延長(zhǎng)應(yīng)用復(fù)能劑的時(shí)間，可取得顯著效果，但應(yīng)注意的是解磷定的量不宜過量，一般不超過4g/d，因量大會(huì)抑制呼吸。確磷注射液是由抗膽鹼藥和重活化劑組成的復(fù)方制劑。有較強(qiáng)的中樞作用和外周抗膽鹼作用，并有較強(qiáng)的酶復(fù)活作用，對(duì)急性有機(jī)磷中毒有顯著療效。

2.3其他藥物的應(yīng)用

2.3.1脫水劑的應(yīng)用重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，應(yīng)用阿托品量較大，大劑量靜脈注射容易引起腦水腫及阿托品中毒，主要原因與所用阿托品為低滲液有關(guān)，等滲液阿托品濃度為8.85%，而我們臨床所用最高濃度為0.5%，這樣大量低滲液進(jìn)入人體造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。加之組織中乙酰膽鹼增多，影響中樞神經(jīng)功能，造成腦水腫。故配用20%甘露醇滴注可防治腦水腫、呼吸衰竭。另外，由于反復(fù)洗胃時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)有大量的液體通過幽門，進(jìn)入消化道造成水中毒和電解質(zhì)紊亂。所以我們?cè)谙次高^程中還應(yīng)用速尿等利尿劑，同時(shí)補(bǔ)k+，使體內(nèi)過多的水份排除，避免水中毒和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)也加快毒物的排出速度。

2.3.2碳酸氫鈉的應(yīng)用是為了糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，防止呼衰。且阿托品在弱鹼環(huán)境中易吸收，易達(dá)阿托品化，減少阿托品用量，并用使用有機(jī)磷農(nóng)藥在鹼性條件下易水解破壞。

2.3.3地塞米松的應(yīng)用重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，要給予地塞米松，能量強(qiáng)身體應(yīng)激性，降低毛細(xì)血管通透性，增加腎血流量，減輕肺、腦水腫，同時(shí)還可以提高機(jī)體對(duì)毒性的耐受性。

2.3.4吸氧、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡，改善和保護(hù)心肌細(xì)胞藥物的應(yīng)用，保護(hù)肝臟，必要時(shí)輸血和換血等支持療法，對(duì)搶救成功亦起決定性作用。

編輯/哈濤