鉆孔引流術治療兒童硬膜外血腫

摘要：目的 分析兒童硬膜外血腫的臨床特點及手術治療。方法 回顧分析兒童硬膜外血腫的臨床特點、影像學資料、治療方法和結果。結果 本組96例患者手術均采用顱骨鉆孔引流術。結論 兒童硬膜外血腫早期診斷，顱骨鉆孔引流是治療兒童硬膜外血腫的較好方法。

關鍵詞：硬膜外血腫；兒童；鉆孔引流；手術

我科2004年~2012年共收治兒童硬膜外血腫108例，96例采用鉆孔引流手術加尿激酶溶解治療。由于兒童生理、解剖、病理有其獨特性，在治療和預后上與成人有不同之處，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料男51例，女45例，年齡2~13歲，平均6.5歲。其中幕上血腫50例，幕下血腫31例，騎跨血腫15例。幕上血腫20~30ml36例，35~50ml24例，幕下血腫10~15ml，騎跨血腫，20~45ml。病程1~3d，均有明確頭部外傷史。

1.2臨床表現受傷當時昏迷81例，無原發性昏迷或昏迷不詳15例。意識清醒51例，嗜睡32例，淺昏迷13例。查體：有頭皮裂傷或頭皮血腫85例。

1.3方法據頭顱CT所示血腫中心且避開骨折線鉆孔，用吸引器吸出骨孔周圍血腫，留置引流管處骨緣用咬骨鉗咬成斜面，無活動性出血后用12號硅膠管引流，用明膠海綿填塞骨孔。若清除骨孔周圍少量血腫后有新鮮出血，擴大骨孔懸吊硬腦膜或立刻血腫腔內注入付腎素或立止血，少量活動性出血一般能自行止血。術后次日尿激酶3萬單位溶于5ml生理鹽水從引流管注入血腫腔，夾閉2h以上再放開引流，2~3次/d，復查頭顱CT血腫大部分引流即可拔管，剩余的少量血腫液化后經骨孔在皮下被吸收。若活動性出血量大，形成血腫，立即骨瓣開顱清除血腫。

2結果

96例患兒采用顱骨鉆孔引流術加尿激酶溶解治療，術后意識清醒，頭痛減輕或消失。復查頭顱CT血腫完全或大部分消失，側腦室無受壓，中線回復。住院時間9~12d，出院時恢復良好，無1列死亡。

3討論

3.1臨床特點①兒童顱腔小，出現一定量的血腫時，腦組織受壓較成人明顯，病情變化快。硬膜外血腫是顱內血腫中吸收最慢的，無論大小都很難吸收。兒童癲癇發生率高，應積極手術清除血腫，盡早解除對腦組織的壓迫；②兒童硬膜外血腫發生率較成人低，在小兒顱腦外傷中占1%[1]。與兒童顱骨軟而富有彈性，骨折發生率低，硬腦膜與顱骨內板緊密粘連不易分離有關；③骨窗開顱或骨瓣開顱術，是硬膜外血腫原用已久的術式[2]。但手術創傷大、時間長、術中出血多。兒童對失血耐受力差，易發生休克；④兒童血容量較少，調節能力差，加上禁食，使用脫水劑等，易發生水、電解質紊亂。

3.2手術指征①幕上血腫大于25ml，中線移位大于0.5cm，幕下血腫大于8ml均應手術[3]；②頭痛，嘔吐等高顱內壓癥狀明顯者；③對于后顱窩血腫，血腫量在10ml以下，但血腫厚度超過0.5cm均應手術治療，因局部厚度血腫對腦組織的壓迫遠大于廣泛的薄層血腫；④枕骨骨折在橫竇溝內形成微型硬膜外血腫，壓迫橫竇造成靜脈回流受阻，顱內壓增高者。本法主要通過尿激酶溶解血腫，作用緩慢。對于意識障礙明顯，血腫量大，合并明顯腦挫裂傷或腦疝形成者，仍需骨瓣或骨窗開顱清除血腫，快速解除對腦組織的壓迫。

3.3手術注意事項①術前復查CT，一般血腫穩定4h無繼續出血者采用本法手術。因骨孔小，在非直視下操作不能進行有效可靠止血，復查CT有活動性出血者不適合本法；②留置引流管處骨緣用咬骨鉗咬成斜面，避免引流管在骨緣處過渡彎曲導致引流不暢；引流管側孔不可超過顱骨外板，避免注入尿激酶漏入皮下，影響溶解血腫效果；③對于血腫區骨折者，手術要避開骨折線鉆孔，以免加重骨折；④本法為非直視下手術，避免通過吸引器盲目清除更多血腫，以免造成活動性出血。

3.4術后治療本組患者術中硬膜外血腫未完全清除，仍有占位效應。術后使用脫水劑2~3d。甘露醇按0.5~1g/kg，3~4次/d，同時注意維持水、電解質及酸堿平衡。兒童癲癇發生率高，術后常規預防性使用抗癲癇藥物，癲癇患兒可用地西泮靜脈滴注，劑量0.3~0.5mg/kg，忌與魯米那同時使用，以免引起呼吸抑制[5]。

使用本方法使傳統需手術的硬膜外血腫避免了開顱手術，使保守治療長時間才能吸收的血腫能較快治愈。本組患者恢復良好，后遺癥少，無死亡病例。可能與患兒原發性腦損傷輕、手術及時，小兒腦組織處于發育成熟階段，容易代償有關[4]。本法創傷小，操作簡單，時間短，恢復快，并發癥少，在神經外科治療中值得推廣。

參考文獻：

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005:436.

[2]王忠誠.神經外科學[M].第1版.武漢：湖北科學技術出版社，1998:332-339.

[3]劉萬明，楊宜洲，金中來，等.兒童重型顱腦損傷的臨床特點和治療對策[J].中國臨床神經外科雜志，2004，9(1):32.

[4]劉建雄，張毅，等.小兒與成人外傷性急性彌漫性腦腫脹的比較[J].中華神經外科雜志，1999，15(1):10-11.

[5]周健.小兒重型顱腦損傷85例診治體會[J].中國臨床神經外科雜志，2004，9(4):292.

編輯/哈濤