嬰幼腹瀉伴高鈉血癥2例診治體會

摘要：嬰幼兒腹瀉病并發高鈉血癥較常見，如出現水樣大便伴嘔吐高熱、丟失較多電解質較少的液體，若不及時供給足夠水分，即可引起血清鈉增高。口渴是防止高鈉血癥的重要機制，但嬰幼兒不能表達口渴，如不能早期識別高鈉血癥并及時處理，易引起包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官功能障礙甚至衰竭、死亡，本文介紹2例癥狀類似但經過不同治療過程后有不一樣的結果的病例，進而說明早認識病情嚴重程度和合理的治療措施對改善患兒預后和提高存活率致關重要。

關鍵詞：嬰幼腹瀉；高鈉血癥；多器官功能衰竭

嬰幼兒年齡愈小，每天需要水量愈多，不顯性失水多，而腎保留水分功能未成熟，如出現失水后易出現脫水。嬰幼兒腹瀉是兒科常見病之一，發病率較高，特別對水樣大便次數多的嬰兒，丟失水份較多而電解質較少的液體，若不注意供給足夠水分，或治療及喂養不當，即可引起血清鈉增高，尤其是發熱和嘔吐的患者，口渴是防止高鈉血癥的重要機制，但嬰幼兒不能表達口渴，如不能早期識別高鈉血癥并及時處理，易引起包括心、肺、腎、腦、胃腸等多器官功能障礙甚至衰竭、死亡，應引起臨床醫生的高度重視。本文就我科方面治療中2例體會作介紹。

1 臨床資料

病例1患兒女，7月，因\"腹瀉1+天，發熱3+小時\"入院，入院情況：入院前1+天，患兒無明顯誘因出現解黃色稀水樣便，水分多，糞質少，未見粘液及膿血，約數10次左右。病初伴有嘔吐胃內容物數次，為非噴射性，不含膽汁及咖啡樣物質，3+小時前，患兒出現發熱（具體溫度不詳）伴精神食欲差，尿量明顯減少，無明顯咳嗽及抽搐等，重要體征:T41.5℃，P178次/min，R62次/min，Wt7kg，神萎，反應差，面色差，陣陣呻吟，重度脫水貌，前囟眼眶明顯凹陷，唇紅/干，唇周發紺，哭時淚少，口腔津液減少，咽部無充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯羅音，心音尚有力，節律整齊，心前區未聞及明顯雜音，腹部脹，腸鳴音活躍，四肢端循環差，有大理石樣花紋。輔查：CRP7.00mg/L、WBC10.410^9/L、RBC4.4810^12/L、LYM%32.4%、NEU%43.5%↓、HGB129.50g/L、PLT140.0010^9/L。心肌酶譜(空腹血清):HBDH1172.0U/L↑、AST235.7U/L↑、CK668.0U/L↑、CK-MB777.0U/L↑、LDH907.0U/L↑。電解質測定(空腹血清):Ca1.15mmmol/L、K6.00mmol/L↑、n-Ca0.96mmol/L↓、Cl120.1mmol/L↑、Na151.3mmol/L↑。

住院情況：患兒入院后經鼻導管吸氧及心電監護，退熱，葡萄糖200ML擴容和補液，患兒病情危重，氧飽和度在75~80%，體溫下降，精神反應差，陣陣呻吟，呼吸急促，面色及肢端發紺，心率降至168次/min，R55次/min，四肢較前變暖，在持續鼻導管吸氧下出現心率下降至50~60次/min，自主呼吸弱，約10余次/min，血氧飽和度下降至50%左右，四肢發紺，發涼，刺激無反應。立即予患兒心肺復蘇，1/萬腎上腺0.2mg靜脈注射及氣管插管及呼吸機治療。心率升至102次/min，自主呼吸約10次/min，瞳孔約0.35cm，光反應減弱，腹脹明顯.繼續呼吸機支持治療。住院7h死亡。

最后診斷：①腹瀉病②重度脫水③高鈉血癥④心肌損害。

病歷二，男，年齡：10月28d，因\"嘔吐、腹瀉2d，發熱、精神差伴尿少1d\"門診入院。患兒無明顯誘因出現解黃色稀水樣便，水分多，糞質少，含少量粘液，未見膿血，病初伴有嘔吐，非噴射性，為胃內容物，約10余次/min，不含膽汁及咖啡樣物質，大便次數較前增多，約10次/d，當地醫院予以患兒口服藥物治療1d，大便性狀較前無明顯好轉，入院前1d，患兒出現發熱，最高體溫40℃，精神食欲較前明顯變差，尿量減少。重要體征：T41.0℃，P145次/min，R45次/min，W8kg.神志清楚，反應差，面色蒼白，前囟眼眶凹陷，口唇干紅，口腔津液較少，咽部充血，雙側扁桃體未見，雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯羅音，心音尚有力，節律整齊，心前區未聞及明顯雜音，腹部平軟，未捫及異常包塊，腸鳴音活躍，四肢活動可，肢端循環差，神經系統查體陰性。。

輔助檢查：大便常規示脂肪球4+。心肌酶譜:CK341.0U/L↑、CK-MB118.0U/L↑，C反應蛋白，血常規(2/1):CRP2.00mg/L、WBC18.4010^9/L↑、Lymph%26.00%、Mid%10.70%↑。電解質測定(2/1):Ca1.45mmmol/L↑、K3.23mmol/L↓、Cl133.1mmol/L↑、Na157.0mmol/L↑，尿常規(2/1):PRO2+1.0mg/dL。血常規(5/1):WBC10.8010^9/L、RBC4.010^12/L、Lymph%46.10%↑、HGB112.00g/L、PLT262.0010^9/L、Gran%41.30%↓，電解質測定(3/1):K3.55mmol/L、Cl119.2mmol/L↑、Na149.3mmol/L↑。4/1復查大便未見異常。

住院情況：入院后予以下病危，吸氧，心電監護，血氧飽和度監測，抗感染，2:1液120ml擴容，2/3張液300ml補液，對癥支持等治療。患兒病情危重，密切監測患兒生命體征。患兒治療24h后精神反應可，大便次數較前明顯減少，無發熱，飲食可，小便正常。查體：T36.7℃，P129次/min，R34次/min，神志清楚，反應可，面色紅潤，唇紅濕潤，未見鼻扇及三凹征，咽部充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及中粗濕羅音及哮鳴音，心音有力，節律整齊，心前區未聞及明顯雜音，腹部平軟，未捫及異常包塊，四肢端循環良好。患兒病情好轉出院。

出院診斷：①腹瀉病②重度脫水③急性心肌炎。

2 討論

嬰幼兒腹瀉伴高鈉血癥由于發高燒、嘔吐、腹瀉等導致大量失水，即失水多于失鹽，未能及時補充或攝入過多鈉而造成［1］。當血鈉》150時可稱高鈉血癥，高血鈉時，細胞外液的滲透壓升高，組織間液大量被吸收入血，組織間液滲透壓升高，同時抗利尿激素的分泌增加，醛固酮減少，患者有明顯的口渴、尿少等癥狀。腦細胞脫水主要是腦體積因脫水而顯著縮小，顱骨與腦皮質之間的血管張力增大，腦組織中細血管內皮細胞與腦細胞聯系緊密，血腦之間無間質存在，不如其它組織進入細胞間液，同時腦血流變緩，時可引起一系列中樞神經系統功能障礙的癥狀，包括嗜睡、肌肉抽搐、昏迷，甚至導致死亡。

液體復蘇對搶救患者是非常重要，早期快速低滲液體可內促進液體重新分布，但患者一旦輸入液體張力過低，過快，細胞外液滲透壓下降過快，細胞內液的滲透壓仍維持在原來的較高水平，通過滲透機制的調節，細胞外液進入細胞內，反而可引起發生組織和細胞水腫，時間長可引起細胞壞死，功能衰竭。另外，由于腸道毛細血管豐富，患兒的腹部表現更明顯，輸入液體越多越快，腹脹加重越明顯，腹內壓急劇上升，腹腔是一封閉腔，雖然腹壁與膈肌有一定限度的擴張，但是當腔內壓力過高時，腔內的器官與鄰近的組織都將受壓，猶如肢體的筋膜間隔綜合征。腹內壓增高不僅影響腹腔內臟器功能，同時也影響腹腔外器管功能。同時輸入的液體快速進入組織間隙和細胞內，出現肺水腫，心力衰竭，多器官功能障礙綜合征(MODS)，器官組織低灌注循環，出現難治性衰竭，乃至死亡。

病歷二由于通過合理補液，有效降低血清鈉和血滲透壓，改善循環，成功救治。

嬰幼兒腹瀉病并發高鈉血癥較常見，如出現水樣大便伴嘔吐高熱、意識障礙等要高度重視，及早認識病情嚴重程度和合理的治療措施對改善患兒預后和提高存活率致關重要。

參考文獻 ：

［1］實用兒科學.第7版.

編輯/許言