一期后路經單側肋橫突關節病灶清除植骨內固定術治療老年胸椎結核

摘要：目的 探討一期后路經單側肋橫突關節病灶清除植骨內固定術治療老年胸椎結核的臨床療效。方法對9例老年胸椎結核患者，正規抗結核3w后，行一期后路經單側肋橫突關節病灶清除植骨內固定術，觀察脊柱穩定性及脊柱功能恢復情況。結果9例患者均獲隨訪，時間6～18月，植骨部位均骨性愈合，脊柱后凸Cobb角由術前25°～50°，矯正到術后15～28°，平均矯正18.3°，神經功能均獲得一定程度的恢復，結核無復發。結論采用一期后路經單側肋橫突關節病灶清除植骨內固定治療老年胸椎結核可徹底清除病灶，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩定性，術中創傷小，并發癥少，療效滿意。

關鍵詞：胸椎結核；病灶清除；椎弓根固定

老年胸椎結核患者近年來發病率呈逐年上升的趨勢[1]。因患者年齡較大，合并基礎病較多，手術耐受性較差等特點，對局部膿腫較大、脊柱穩定性丟失、合并神經損傷的老年胸椎結核患者如果不正確選擇手術方式將加重病情。我院于2010年9月~2013年8月對9例老年胸椎結核患者行一期后路經肋橫突關節病灶清除植骨內固定術，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男6例，女3例，年齡65～72歲，平均67.3歲，病程5～9月，平均7.3月，所有患者均有局部疼痛，活動受限癥狀，4例患者合并有盜汗、發熱等全身中毒癥狀。所有患者術前均行X線、CT三維重建、MRI檢查，其中T6～7患者2例，T7～8患者3例，T10～11患者4例。有5例患者合并神經損傷，按ASIA神經功能分級：B級1例，C級3例，D級1例，后凸Cobb角25°～50°，平均35.8°，血沉56～110mm/h。

1.2術前準備入院后行異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯抗結核3w[2]，并每周復查血沉，待血沉<40mm/h或血沉呈明顯下降趨勢時可安排手術，如癱瘓癥狀逐漸加重時可使用靜脈滴注結核藥品并提前手術。

1.3方法氣管插管全麻，患者取俯臥位。術前定位病椎，取后正中切口，以病椎為中心充分暴露病椎上下兩健康鄰椎的椎板、椎弓根及病椎病變較重一側長約3cm肋骨，行病椎上下兩健康鄰椎行雙側椎弓根螺釘固定，并安裝連接桿，矯正脊柱后突畸形，在近肋橫突關節3cm處剪斷肋骨，暴露肋橫突關節，切斷肋橫突韌帶，將其自肋橫突關節處取出，在取出肋骨過程中應避免損傷肋神經、血管及胸膜組織，鈍性分離椎骨的壁層胸膜，徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物質及病損椎間盤組織等，行椎管內減壓，使用稀釋的異煙肼鹽水反復沖洗創面后，將取出肋骨回植入病椎骨缺損區，病椎內放入鏈霉素2g，術口置入引流管一根，縫合術口。

1.4術后處理所有患者術后48h內使用抗生素預防感染，當引流管引流量＜30ml/d后拔除引流管，術后臥床3w，3w后佩戴胸腰支具下地活動，術后繼續使用抗結核藥物12～18月，每月定期復查血沉及肝腎功能。

2結果

本組患者手術時間2.5～3.5h，平均2.8h，術中出血量400～800ml，平均550ml，術中1例患者出現胸膜損傷，術中及時行胸膜修補后術后無并發癥發生，本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14.5個月，術后術口均一期愈合，術后3月血沉均降至正常。終末隨訪時5例術前神經功能受損患者術后均得到不同程度恢復，其中1例術前ASIA分級為B級患者術后恢復至C級，1例C級及1例D級患者恢復至E級，2例C級恢復至D級，術后患者Cobb角15~28°，平均矯正18.3°，無內固定松動，斷裂。

3討論

脊柱結核在骨關節結核中最常見，而胸椎結核又較其他部位的脊柱結核更為常見。同其他部位結核一樣，早期、聯合、適量、規律、全程的抗結核化療是治療脊柱結核的關鍵[3]，對于脊椎穩定性無明顯破壞，椎體膿腫較少的患者可通過正規的抗結核化療治愈。術前是否行正規抗結核化療也是結核手術成功的重要因素[4]。本組患者術前均行正規抗結核治療3w，待血沉明顯下降后再行手術治療。

對于椎體不穩、脊柱畸形、神經受損、局部竇道形成的脊柱患者需行手術治療。王冰等[5]研究證明胸椎結核具有易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎破壞類型多樣的特點，多需行手術治療。本組患者均合并椎體不穩，椎旁膿腫形成，有明確手術指針。老年患者多合并骨質疏松癥，營養較差，組織修復能力差，結核進展較快[6]。本組患者平均病程僅7.3月，9例患者中有5例合并不同程度的脊髓損傷癥狀。脊柱結核的手術治療目的為病灶徹底清除、神經減壓、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩定性[7]。脊柱結核的手術方式大致可分為前入路、前后聯合入路、側前方及后入路四種手術方式。但前入路及前后聯合入路術中需行單肺通氣，大多數老年患者不能耐受，而側前方入路術中需行前方內固定，雖然大量實驗證明結核桿菌對內固定物的粘附性較差[8，9]，內固定能夠重建脊柱穩定，恢復脊柱正常序列，有助于結核治愈。但內固定物暴露于病灶內，將增加感染率，且前路內固定強度遠較后路內固定低。

經單側肋橫關節行胸椎結核手術有以下優點：①一期經一個切口行胸椎結核病灶清除、后突矯形、脊柱內固定、植骨融合手術，避免二期手術；②椎弓根螺釘的三柱內固定較前路固定穩定，矯形效果較前路手術更好；③手術不經過胸腔，對呼吸、循環影響較小，同時也較少結核在胸腔播種傳播；④脊柱結核多累及脊柱前柱及中柱結構，經肋橫突關節入路可較好的暴露脊柱前中柱，能夠達到結核徹底病灶清除脊髓減壓的目的，本組患者術后神經功能均得到不同恢復，術后胸椎結核均一期治愈；⑤經肋橫突入路不破壞脊柱后柱結構，對脊柱后柱穩定性無明顯影響，患者術后可早期下地，本組患者術后3w即下地活動，術后無椎體明顯塌陷等并發癥發生；⑥術中可將切除的肋骨回植入骨缺損的病椎內，恢復前中柱穩定性，無需另取髂骨移植，減少術中創傷。

后路經肋橫突關節行病灶清除需行胸膜剝離，此過程較易損傷胸膜組織，如損傷需對胸膜及時縫合修復，本組1例患者術中損傷后及時修復后無氣胸等并發癥發生。因上胸椎肋骨受肩胛骨阻擋，切除肋骨困難，此術式不適用于上胸椎結核。

綜上所述，在正規抗結核化療基礎上，一期經單側肋橫突關節病灶清除、植骨內固定術治療老年胸椎結核療效滿意，可經過單一切口達到病灶清除、脊柱矯形、重建脊柱穩定性的目的，術中創傷較少，并發癥較少，為老年胸椎結核治療提供一種選擇方式。

參考文獻:

[1] Gosling RD，Uiso LO，Sam NE，et a1.The bactericidal activity of moxifloxacin in patients with pulmonary tuberculosis[J]．Am J Respir Crit Care Med，2003，168(11) 1342-1345.

[2] 姜傳杰，楊永軍，譚遠超，等．一期后路病灶清除椎體釘內固定治療中上胸椎結核[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（4）：326-330．

[3] 馬遠征．進一步提高脊柱結核治療效果[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（lO）： 795-796

[4] 王錫陽，周炳炎，李偉偉，等．脊柱結核手術治療的并發癥原因分析及防治[J]．中國脊柱脊髓雜志，2010，20（12），993-997．

[5]王冰，呂國華，李晶，等．胸椎結核合并流注膿腫的外科治療[J]．中國脊柱脊髓雜志，2007，17（6），409-412．

[6]黎文，林志雄，劉琦，等．老年脊柱結核的手術治療[J]．中華骨科雜志，2011，31（1），55-60.

[7]薛海濱，馬遠征，陳興，等．老年人脊柱結核的外科治療[J]．中華外科雜志，2007， 45（18），1233-1236．

[8]朱勇，趙宏，邱貴興，等．內固定應用于脊柱結核治療的安全性探討[J]．中華骨科雜志，2009，29（7），634-638．

[9]Klockener C，Valencia R.Sagittal alignment after anterior debridement and fusion with or without additional posterior instrumentation in the treatment of pyogenic and tuberculous spondylodiscitis[J]．Spine，2003，28(10):1036-1042.

編輯/王海靜