倒\"v\"切口剝扎一皮瓣固定術加活血通絡方治療女性肛門前正中混合痔58例

摘要：目的探討治療女性肛門前正中混合痔方法臨床優點及療效。方法對58例女性肛門前正中混合痔患者采用倒“v”切口剝扎一皮瓣固定術加活血通絡方治療。結果臨床全部治愈。結論該方法治療女性肛門前正中混合痔效果明顯，且愈合后有效防止肛門皮膚缺損，肛門狹窄，殘留贅皮外痔，縮短了療程，減輕了患者痛苦，肛門功能恢復良好，效果滿意，值得臨床應用。

關鍵詞：肛門前正中混合痔；“v”切口剝扎一皮瓣固定術；活血通絡方

肛門前正中混合痔是指發生于肛管前位的大面積混合痔，其外痔部分多為結締組織外痔，是痔病中的特殊類型，痔塊基底部面積大，呈半環狀分布于肛門緣，治療難度較大。由于生理解剖上的不同，女性病變常較男性多見。此類混合痔在使用常規的外剝內扎法治療時，混合痔難以切除干凈，術后極易出現局部水腫形成贅皮外痔，給予修剪后，仍易再次出現局部水腫，出現疼痛劇烈，傷口難以愈合。如將痔塊全部切除，則術后易出現肛管皮膚缺損、肛門狹窄等并發癥。我科自2008年7月~2013年12月采用倒“v”切口剝扎一皮瓣固定術加活血通絡方治療女性肛門前正中混合痔58例，臨床療效較好。

1資料與方法

1.1一般資料 58例病例均為女性，年齡23～65歲，平均年齡38.5歲，病程2～15年，平均8.5年。收集的58例病例均為女性肛門前正中混合痔。混合痔的診斷標準均按照2004年中華醫學會外科分會肛腸外科學組制定的《痔診治暫行標準》[1]進行。

1.2方法

1.2.1手術治療 術前常規清潔灌腸1次，行腰椎硬膜外或腰麻麻醉成功后取左側臥位，肛周皮膚及肛管充分消毒后鋪無菌孔巾，直腸內充分消毒。予以皮鉗夾住前正中混合痔的頂端部位，予以組織剪在外痔部分頂端靠近齒線處做一倒\"V\"形切口切開皮膚，保留倒\"V\"形皮瓣，皮鉗提起\"V\"形皮瓣并游離皮瓣，沿皮下鈍性潛行剝離皮下組織及靜脈叢，游離至外痔基底部，游離的\"V\"形皮瓣備用。沿外痔靜脈叢和內括約肌之間向上將外痔組織剝離至齒線處，剪去剝離的皮下組織及靜脈叢，充分暴露肌層，注意充分止血。予以大彎鉗縱形鉗夾內痔部分，并予以7號絲線結扎內痔部分。根據創口性狀大小、長度以及寬度修剪\"V\"形皮瓣，將倒\"V\"形切口所留皮瓣修整成帶真皮下血管網的帶蒂皮瓣，于齒線處不同水平面上，用3-0號可吸收線固定于倒\"V\"形切口原位創面上，創口邊緣予以修剪平整，創口邊緣可根據情況予以縫合或不縫合便于引流。予凡士林紗布蓋于創面上，塔形方紗加壓包扎固定術畢。

1.2.2中藥治療 術后第2 d給予中藥坐浴，中藥坐浴2 次/d，直至傷口愈合。活血通絡方藥組成：桂枝60 g、赤芍60 g、黃芪60 g、蘇木100 g、雞血藤100 g、乳香60 g、沒藥60 g、川芎100 g、威靈仙100 g、大黃60 g等加減。煎煮及坐浴方法：上方用清水5000 mL浸泡，待20 min后用中火煎煮，煮沸20 min左右去渣，將藥水置于特制坐浴盆內，待水溫約40℃時給患者坐浴15~20 min，坐浴時囑患者緩緩做提肛運動5～8次，坐浴2次/d，均為術后第2 d開始坐浴。

1.3療效標準 參照1994年國家中醫藥管理局[2]擬定標準，治愈：癥狀消失，痔體消失；好轉：癥狀改善，痔體縮小；未愈：癥狀、均無變化。

2結果

56例痊愈，2例好轉，治愈率96.5%，有效率100%。愈合時間12~18 d，平均15 d，出院后經1年內門診行肛門部專科檢查及電話隨訪無復發，無肛門失禁、肛門狹窄、肛門缺損、粘膜外翻等并發癥，肛門功能正常。

3討論

混合痔一直是肛腸科難治性疾病之一，傳統的外剝內扎術對肛緣及肛管皮膚的保護不夠，手術不當易造成肛門狹窄、肛管缺損、粘膜外翻、腸液外溢等后遺癥[3]。使用傳統外剝內扎術治療女性肛門前正中混合痔時，時常在切除肛門部分痔組織后，原有肛門部的血液、淋巴循環通道被阻斷，肛門局部解剖結構及壓力發生改變，肛門局部微循環發生障礙，肛門局部的血管組織滲透壓常常增加，所以很容易出現術后肛門水腫、肛門傷口劇痛。并且女性解剖的不同，女性肛門前方血液循環較差，外加肛門局部組織較疏松，術后淋巴及靜脈的回流重建較女性較困難，亦會導致術后肛門傷口水腫的發生。由于女性生理解剖的特殊性，尿道口、陰道口與肛門毗鄰，肛門前正中部位的混合痔在行常規外剝內扎術后，尿液及陰道分泌物易浸濕傷口，極易引起肛門局部傷口的感染，加重術后傷口的水腫。因而女性患者肛門前側水腫是肛腸外科目前較難解決的術后問題。

我們自2008年使用倒“v”切口剝扎一皮瓣固定術治療女性前正中混合痔，是在傳統混合痔外剝內扎手術基礎上進行改良，外痔部分行倒“v”形切口，剝離“v”形皮瓣，剝離至齒線處，內痔部分予以7號絲線結扎，根據創口性狀大小、長度以及寬度修剪并獲取“v”形皮瓣，使倒“v”切口保留帶真皮下血管網皮瓣原位固定，彌補了外剝內扎術的不足，同時避免了混合痔外剝內扎術后出現的愈后攣縮、疤痕或皮瓣水腫外形欠佳的缺點，很好解決了外痔的存在，加速了創面的愈合。故術后患者疼痛輕，出血少，水腫發生少，傷口愈合時間短，肛緣遺留贅皮少。由于此手術保留了足夠多的正常皮膚，故術后肛門外觀平整，彈性好，避免了肛門皮膚缺損及肛門狹窄的發生。而傳統的外剝內扎術為了力爭做到一次性切除，必然將外切口做大，容易損傷肛管皮膚，故出血多，疼痛重，并且極易造成肛裂、肛管狹窄甚至肛管皮膚缺損。如切口太小，殘留外痔太多，并發水腫、疼痛，就達不到治愈的目的。

根據臨床觀察，術中、術后應注意以下幾個方面：①倒\"v\"皮瓣與齒狀線的縫合不能有張力，如張力大術后大便后縫合線形成切割作用，使得皮瓣固定不牢固，形成皮瓣外翻。②留取的倒\"v\"行皮瓣亦不能太長、太寬，過長、過寬術后會形成多余皮贅，影響肛門外觀平整。③皮瓣邊緣縫合線不能太緊，一般以皮瓣與創口正常皮膚靠攏則可，太緊則易出現缺血壞死，大便時傷口裂開。④皮瓣下面不能留有空隙，引流要通暢，以免腸內容物浸漬感染或積血感染。⑤術后注意保持大便軟化，避免大便質硬，忌怒掙或久蹲使傷口裂開。⑥術后宜6～7 d拆線，拆線前先解大便，拆線次日再解大便，防止過早大便致使傷口撕裂或皮瓣固定不牢固。

我科自擬活血通絡方術后坐浴，通過中藥借助熱力的作用，刺激肛門局部皮膚，皮下血管擴張，促進血液和淋巴循環，改善肛門部的微循環。還可以消腫散瘀、清熱解毒、祛腐生肌、消炎止痛，從而加速創口愈合。方中桂枝活血通絡止痛、助陽化氣行水；赤芍行瘀、止痛、涼血、消腫。現代藥理學研究證明芍藥甙具有較好的解痙、鎮痛、鎮靜、抗菌、解熱作用，芍藥對志賀氏痢疾桿菌有較強的抑菌作用，此外還能抑制葡萄球菌和綠膿桿菌。乳香活血行氣止痛，消腫消癰，去腐生肌；沒藥活血止痛，消腫生肌。本品功效主治與乳香相似，但沒藥偏于散血化瘀，治瘡瘍潰后久不收口以及一切瘀滯諸證，常與乳香相須為用效果甚佳。蘇木活血療傷，祛瘀通經；黃芪益氣升陽，利水消腫，托瘡生肌；雞血藤養血祛風，通經活絡；靈仙祛風濕，通經絡，消痰涎，散癬積；大黃活血消炎；而黃芪、川芎、威靈仙、雞血藤、大黃等合用則益氣活血養血、清利濕熱，行血中之氣；諸藥合用共奏活血化瘀，行氣通絡、消腫止痛之功。坐浴的\"熱\"本身就能使局部血管擴張，改善血液循環，減輕組織充血水腫，降低痛覺的神經興奮性，使肛門處肌肉和韌帶組織松弛，從而減輕疼痛，促進創面愈合。中藥恒溫熱坐浴更是發揮\"熱\"和\"藥\"的協同作用，熱助藥力，直達病灶，而且操作簡便、療效確切。

活血通絡方中藥坐浴藥液注意事項：坐浴的藥液必須嚴格掌握好溫度，坐浴時藥液應加溫至蒸氣上沖，但不可過熱，避免燙傷皮膚、黏膜，也不可太冷。先行蒸氣薰蒸局部，待藥液溫度至設定溫度約40℃時坐入其內，并囑患者做提肛運動。

我科采用倒“v”切口剝扎一皮瓣固定術加活血通絡方治療女性肛門前正中混合痔，并術后第一天即開始活血通絡方坐浴，充分利用中藥消腫散瘀、清熱解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用，減少切口水腫、疼痛、術后贅皮殘留、肛門狹窄等并發癥，降低痔的復發率，且肛門外觀平整，提高了手術質量，臨床效果較好。

參考文獻：

[1]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組，中華外科雜志編輯委員會．痔診治暫行標準[J]．中華外科雜志，2003，41(9):699．

[2]國家中醫藥管理局．中醫病證診斷療效標準：[M]．南京:南京大學出版社，1994:132．

[3]吳階平，裘法祖．黃家駟外科學[M]．北京:人民衛生出版社，1997:1269．

編輯/張燕