探討昌吉州肺結核患者愈后復發影響因素

摘要：目的 探討探討昌吉州肺結核患者愈后復發影響因素。方法 采用COX比例風險模型對經抗癆治療臨床治愈后的肺結核病例進行歷史前瞻性隊列隨訪分析。結果 肺結核患者抗癆治療臨床治愈后的復發危險因素是年齡、吸煙、營養狀況、規則治療、排菌期、合并糖尿病、停藥時殘留空洞，免疫治療及耐藥情況。結論應針對肺結核患者愈后復發的人群進行預防， 控制或消除危險因素，早發現、早治療肺結核。大力開展健康教育，對患者定期進行復檢，追蹤觀察，以降低復發率。

關鍵詞：昌吉州；肺結核；復發危險因素

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患患者數居世界第二位。我國第四次結核病流行病學抽樣調查顯示，全國有近半數人口感染了結核菌，活動性肺結核患者450萬，其中涂陽患者150萬。目前結核病疫情回升，日益嚴重影響人們身體健康，其中倍受關注的問題是肺結核患者經首次抗癆化療臨床治愈的復發危險因素問題[1]。本研究采用對肺結核病經抗癆化療臨床治愈后的復發危險因素進行COX比例風險模型研究，為達到進一步降低肺結核病復發率提供理論及實際依據。

1資料與方法

1.1一般資料本研究以新疆昌吉州2006~2013年期間治愈的所有1068例具有昌吉州本地戶口的初治肺結核患者為研究對象，其中浸潤型1012例，粟粒型42例，慢纖空型14例。

1.2診斷標準肺結核診斷依據病史、體征、X光及痰涂片或痰培養，初治復發判定標準、規則治療判定標準均符合結核病項目工作手冊規定，耐藥情況是指患者耐R、H、S、P、E中的任何一種及以上者，營養狀況則根據上臂背側下1/3皮下脂肪厚度判斷。

1.3方法對上述研究對象通過查閱結核登記表、病歷資料和各種檢查結果，并按研究目的事先確定的要求和標準，詳細記錄調查可能影響預后的因素及相關內容，必要時家訪，填寫統一調查表，作為本次研究的內容。采用歷史前瞻性隊列實驗設計方法，研究起始時間為病例首次抗癆化療臨床治愈的日期，隊例隨訪觀察截止日期統一為2013年12月31日。

1.4質量控制在進行研究前事先對有關人員進行統一培訓、統一調查方法及標準，以減少來自調查者的信息偏倚，提高研究結論的可信度。

1.5統計方法采用多元COX比例風險模型，以α=0.05為檢驗水準。

2結果

本研究共收集研究對象1068例，其中年齡18歲~76歲，男女性別比例基本一致。首先應用單因子COX比例風險模型分析法對單個研究因素（協變量）進行篩選，將P值特大的因子（協變量）剔除，肺結核患者首次抗癆治療臨床治愈后的復發危險因素是年齡、吸煙、營養狀況、規則治療、排菌期、合并糖尿病、停藥時殘留空洞，免疫治療及耐藥情況。為保證所研究結論的可靠性，本研究用schoenfeld殘差圖對上述初篩出的協變量進行PH假設檢驗，各協變量按表1的標準進行分層之后所作的曲線圖表明，各變量殘查圖散點隨機分布，因此可以認為各協變量滿足PH假設。這保證所研究引入COX模型的參數質量，結果同時還表明所研究的COX比例風險模型適用于初治肺結核首次抗癆治療臨床治愈后復發事件的危險因素隨訪研究。

3討論

肺結核抗癆治療臨床治愈后的復發現象是一項長期圍繞防癆界的難題，也是肺結核病難以控制的原因之一。本研究所采用的統計分析方法COX比例風險模型是一種適用于對含截尾數據進行分析的多因素回歸模型，原始資料分布類型可以是未知，它排除了混雜因素的干擾，是目前研究預后因素時必須考慮的工具，屬于半參數模型，對自變量類別的分布沒有限制，其基本形式為：h(t/x)=h0(t)exp(xβ)。一個比例風險模型具有不同個體有成比例的風險函數性質，即對于兩個協變量X1和X2，h(t/x1)和h(t/x2)不隨時間t改變，簡稱PH(proportional hazards)假定，如違反此假定，COX模型是無效的，需要更復雜的分析方法。另由于本研究隨防期長達3~6年及病例依從性好，因此失訪病例及截尾數據相對減少，同時由于本研究用schoenfeld殘差圖進行了協變量的PH假設檢驗，從而在一定程度上保證研究結論的可靠性。

本研究表明：①高年齡是影響復發事件的危險因素之一，推測這可能與老年人體質相對差，抗體免疫水平相對低下有關。②合并糖尿病是復發的危險因子，提示肺結核患者臨床治愈后更應加強血糖控制，才能控制或減少復發。③停藥時殘留空洞與復發事件相關，但本研究并未發現空洞數目多少與復發事件之間存在有數量依賴關系。④痰菌耐藥與復發事件相關，提示應根據藥敏試驗采取有力的抗癆方案進行治療，才能減少復發。⑤吸煙與否與復發事件相關，并且發現吸煙量與復發率之間存在數量依賴關系，因此，應當提倡結核患者盡早戒煙，或減少吸煙量。⑥免疫治療與否及營養狀況與復發事件呈負相關，推測營養條件差者機體免疫力亦差。而且營養差者大多由于經濟條件差，因此居住環境亦差，更易造成復發。⑦規則治療與否與復發率呈負相關，規則治療者復發率低。

大力開展健康教育，對患者定期進行復檢，追蹤觀察，以降低復發率率。通過本研究表明，有多種因素參與了肺結核病經首次抗癆治療臨床治愈后的復發事件，因此提示要從根本上減少復發事件必須采取各種綜合措施。由于此次研究病例局限于昌吉州范圍且研究病例數相對偏小，因此所建COX模型，有待于更大規模的臨床實驗予以進一步證實。

參考文獻:

[1]劉祥榮，肖威志，李拯民，等.肺結核化療后復發及影響因素研究[J].中華結核和呼吸雜志，2012，34(2):69-72.

編輯/王海靜