介入治療惡性梗阻性黃疸的預后因素分析

摘要：目的探討經皮肝穿刺膽道引流術及膽管金屬支架植入術治療惡性梗阻性黃疸預后的影響因素。方法回顧性采集102例行經皮肝穿刺膽道引流術和膽道支架放置術患者的臨床和病理資料，隨訪1年，Cox比例風險回歸進行生存分析。結果①中位生存時間6.89±2.58月，6月和12月生存率分別是54.14%和27.81%；②單因素分析：并發癥、梗阻段、瘤體體積、腫瘤分期、白細胞總數等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術預后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉肽酶、血紅蛋白含量等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術預后無關（P＞0.05）；③多因素分析：并發癥（RR=1.874）、梗阻段（RR=2.140）、瘤體體積（RR=1.051）和白細胞總數（RR=1.023）腫瘤分期（RR=2.296）是影響預后的獨立因素。結論 并發癥、梗阻段、瘤體體積和白細胞總數腫瘤分期是影響預后的獨立因素。

關鍵詞：惡性梗阻性黃疸;金屬支架;生存分析;預后

Analysis of the Prognostic Factors for Patients with M alignant Biliary Obstruction after Interventional Therapy

ZHANG Jun-xi1，LI Fa-zhong2， CHAI Jian1，MA Ying-hui1，DONG Wei1

(1. Henan Provincial Research Institute for Population and Family Planning， Zhengzhou 450002， Henan，China;2. Department of Interventional Radiology， Luoyang City Central Hospital，Luoyang 471000，Henan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD） or biliary metal stent implantation. MethodsThe clinical and pathological and 1 years of follow-up data for 102 patients with m alignant biliary obstruction who underwent PTCD or biliary metal stent implantation were retrospectively collected. The prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after interventional therapy were analyzed by Cox proportional hazards regression model. Results 1.The median survival time was 6.89±2.58 months， and the 6mo and 12mo cumulative survival rates were 54.14% and 27.81%. 2. Univariate analysis showed that complication， obstruct， tumor size， tumor stage and the total number of white blood cells were the main prognosis factors in these patients (P＜0.05). However， gender， age， total bilirubin， aspartate aminotransferase， alanine aminotransferasem， Alkaline phosphatase， gamma glutamyl transpeptidase and hemoglobin content were not significant predictors of the prognosis in these patients (P＞0.05). 3. Multivariate analysis showed that complication (RR=1.874)， obstruct (RR=2.140)， tumor size (RR=1.051)， the total number of white blood cells (RR=1.023) and tumor stage (RR=2.296) were independent prognostic factors in these patients. ConclusionComplication， obstruct， tumor size， the total number of white blood cells and tumor stage are independent risk factors， and can be helpful for prognosis of m alignant biliary obstruction patients who received interventional therapy.

Key words：M alignant biliary obstruction; Metal stent; Survival analysis

肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰頭癌、壺腹癌等惡性腫瘤侵犯膽管引起的梗阻性黃疸稱為惡性梗阻性黃疸。患者出現惡性梗阻性黃疸時，大部分已失去了根治性手術機會，此類患者的預后往往較差。目前，經皮經肝穿刺膽道引流術和金屬支架植入術是治療惡性梗阻性黃疸的主要手術方法之一，其能在一定程度上延長患者生命和改善其生活質量[1，2]。多數惡性梗阻性黃疸生存期較短，如果對影響患者預后的風險因素的進行分析，可為治療和判斷預后提供依據。因此，本研究采用COX比例風險模型對患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、梗阻段、實驗室檢查指標等多個相關因素進行分析，以期找到影響姑息治療惡性梗阻性黃疸預后的風險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集整理2010年1月~2013年1月在洛陽市中心醫院接受經皮經肝穿刺膽道引流術和金屬支架植入術的惡性梗阻性黃疸患者完整的病歷資料，共113例，臨床表現主要有發熱、皮膚黃染、瘙癢、腹部疼痛、體重減輕、白陶土樣大便等癥狀和體征。患者均行CT、B超、病理學等儀器和實驗室檢查，結合病史和臨床癥狀，對梗阻原因作出臨床診斷，明確膽管擴張程度及梗阻的部位。102例獲得隨訪結果，其中男68例，女44例；年齡42~79歲，中位年齡59歲。

1.2 方法患者的預后情況收集來自門診復查病歷或通過病歷資料提供的信息進行電話和信件隨訪，隨訪內容主要有患者的生存狀況引流管和支架通暢狀態。隨訪截止日期2013年12月31日，參考文獻[2，3]初步擬定納入分析的因素及變量賦值是：年齡、性別、并發癥（0：無，1有）、梗阻段（1：上段，2：中段，3：下段）、瘤體體積、腫瘤分期（1：I期，2：II期，3：III期，4：IV期）、狀態（0：刪失/存活，1：死亡）、生存時間（d）、血紅蛋白含量 、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉肽酶、白細胞總數等。

1.3統計學處理 采用 SPSS17.0 統計軟件進行統計學分析，生存時間、生存率的計算采用壽命表法，影響梗阻性黃疸預后的風險因素分析采用COX 比例風險回歸模型。

2結果

2.1 一般情況本研究觀察終點為術后1年，有隨訪結果的102例，截至隨訪終點，惡性梗阻性黃疸患者中死亡28例，中位生存時間6.89±2.58月， 6月和12月生存率分別是54.14%和27.81%。

2.2 影響預后的單因素分析 全變量模型：并發癥、梗阻段、瘤體體積、腫瘤分期、白細胞總數等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術預后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉肽酶、血紅蛋白含量等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術預后無關（P＞0.05），見表1

表1 影響惡性梗阻性黃疸姑息術預后的單因素分析

2.3 影響預后的多因素分析 用逐步回歸模型（變量進入模型，P≤0.05；變量剔除模型，P＞0.15）：最終保留在模型的因素有：并發癥（RR =1.874）、梗阻段（RR =2.140）、瘤體體積（R R =1.051）和白細胞總數（R R =1.023）腫瘤分期（R R =2.296），見表2。

表2影響惡性梗阻性黃疸姑息術預后的多因素分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸系一組由膽管系統管腔內、外或管壁本身的惡性病變引起的膽管機械性阻塞，常出現消瘦、黃疸、疼痛等一系列的臨床癥狀。多數患者確診后已發展到晚期，所以治療方法選擇受限，治療效果較差。隨著介入治療儀器的升級換代和治療方法的改進，經皮肝穿刺膽道引流術及膽管金屬支架植入術已成為惡性梗阻性黃疸治療的一種重要手段，該治療方法能有效解除膽道梗阻，改善肝腎功能，緩解臨床癥狀，最終達到延長生命和提高生活質量的目的。對影響經姑息治療惡性梗阻性黃疸的預后因素分析多立足術中和術后并發癥的影響，且多為單因素分析[4]，不能很好的預測經皮肝穿刺膽道引流術及膽管金屬支架植入術治療惡性梗阻性黃疸的預后。

對于影響經皮肝穿刺膽道引流術和支架植入術療效及預后的相關因素，目前仍有爭論，張學強等[5]研究后提出患者手術前血清總膽紅素水平高低是評估術后治療效果的主要指標，與患者出現梗阻的時間、瘤體大小、肝功能分級等因素無統計學關聯；曹廣等[6]研究后認為術前患者出現并發癥、上段梗阻、長時間梗阻及直接膽紅素水平較高、白蛋白值降低等是影響梗住性黃疸預后的主要因素。Lee等[7]認為患者術前膽紅素水平，年齡及白蛋白、谷丙轉氨酶、肌酐、血紅蛋白含量、白細胞、尿素氮等血清學指標與經皮肝穿+置管術預后有統計學關聯，是影響預后的主要危險因素。本研究發現：梗阻段位置、并發癥、瘤體體積、腫瘤分期、血紅蛋白含量、γ-谷氨酸轉肽酶等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術預后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、堿性磷酸酶、白細胞總數等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術預后無關（P＞0.05）。本研究結果與前述研究不盡相同，考慮與患病情況、技術操作熟練程度、樣本量大小及統計學分析方法不同等有關。

本研究進行COX回歸比例模型多因素分析后發現：梗阻段（RR =2.140）、并發癥（RR =1.874）、瘤體體積（RR =1.051）、白細胞總數（RR =1.004）和腫瘤分期（RR =2.296）等是影響經皮肝穿刺膽道引流術和膽道金屬支架植入術預后的獨立因素。膽總管上段水平梗阻多為低分化浸潤型腺癌的膽管癌、膽囊癌、肝細胞癌等，這類腫瘤往往局部浸潤范圍大，淋巴轉移遠處轉移幾率增高[8]，且上段梗阻時，經皮肝穿刺膽道引流術+支架引流術在肝門區的操作難度較高，出現手術并發癥的幾率也會增加。本研究結果顯示上段梗阻較中下段梗阻引起患者死亡的風險增加了2.14倍。與上述研究結果一致。膽道感染是梗阻性黃疸最常見的并發癥之一，其發生率高達 40％左右，一般情況下患者確診時常合并嚴重的梗阻性黃疸、膽管炎等并發癥，直接影響術后臨床治療效果[9，10]，患者術后往往生存期較短，本研究結果顯示患者中位生存時間僅為6.89±2.58月，合并并發癥后死亡風險增加1.874倍，提示合并有并發癥是影響預后的獨立因素。引起惡性黃疸的腫瘤本身的分化程度及分期也不盡相同，我們還發現腫瘤分期每增加一級，死亡風險就增加2.296倍。因此，惡性腫瘤的臨床分期對預后也有很大的影響。綜合以上幾個方面，梗阻段、并發癥、瘤體體積、白細胞總數和腫瘤分期等是影響經皮肝穿+膽道金屬支架引流術預后的獨立因素。

總之，惡性梗阻性黃疸的患者預后差，生存期短，經皮肝穿刺膽道引流術和膽道金屬支架植入術是暫時解除或緩解梗阻性黃疸的方法之一。采用COX回歸模型進行分析，可有效去除混雜因素，提高檢驗效能。通過對所有患者術后預后多因素分析發現：梗阻段、并發癥、瘤體體積、白細胞總數和腫瘤分期是影響患者預后的獨立因素，為惡性梗阻性黃疸患者的治療方式的選擇和治療效果評判提供了理論支持。

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