增強螺旋CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的價值

摘要：目的 探討增強螺旋CT診斷甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的價值。方法 回顧性分析40例經手術及病理診斷為甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的CT表現，總結淋巴結大小、位置、形態，強化等特征。結果 40例中36例診斷為淋巴結轉移癌，其中轉移淋巴結分布為在Ⅲ區34例，Ⅳ區36例，Ⅱ區8例，Ⅵ區18例，Ⅴ區1例、淋巴結大小平均8.7 mm。轉移淋巴結不均勻強化32例、邊界不清18例，鈣化3例。結論 增強螺旋CT可敏感的發現甲狀腺癌的頸部淋巴結轉移，對甲狀腺癌的手術治療提供有價值的幫助。

關鍵詞：甲狀腺癌；頸部淋巴結；轉移；增強螺旋CT

The Value of Enhanced Spiral CT in the Diagnosis of Cervical Lymph Node Metastasis of Thyroid Cancer

LIU Chi-zhuai，SHI Tian-xiong，DENG Jian-wei，ZHENG Bing-xing，HU Xi-xiang，MIU Jian-hang

(The Second Department of General Surgery， The People's Hospital of Zhongshan City， The Affiliated Zhongshan Hospital of Sun Yat-sen University，Zhongshan 528400， Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo study the valuation of enhanced spiral CT in the diagnosis of cervical lymph node metastasis of thyroid cancer. Methods Enhance image of spiral CT of metastatic lymph node of thyroid cancer proved by surgery and pathology in 40 Patients were reviewed， and the characteristic of size， location， form， enhance condition of metastatic lymph node was summarized.ResultsThere were 36 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in the 40 cases of thyroid cancer， and there were 34 cases diagnosed with cervical lymph node metastasis in region Ⅲ， 36 cases in region Ⅳ， 8 cases in region Ⅱ， 18 cases in region Ⅵ， one case in region Ⅴ. The average size of metastatic lymph node was 8.7mm. There were 32 cases seen with heterogeneous enhancement， 18 cases with unclear edge， 3 cases with calcification. ConclusionEnhanced spiral CT can sensitively find cervical lymph node metastasis of thyroid cancer， which can provide the valuable help for thyroid cancer surgical treatment.

Key words：Thyroid cancer; Cervical lymph node; Metastasis；Enhanced spiral CT

甲狀腺癌是頭頸部最常見的腫瘤之一，發病率近年來有逐漸增高趨勢。甲狀腺癌最常見的病理類型是乳頭狀癌，雖然其生物學行為良好，屬低度惡性腫瘤，進展緩慢，死亡率低，但常發生頸淋巴結轉移，而淋巴結是否有轉移也是影響其預后的重要因素。有研究結果顯示分化型甲狀腺患者的頸部淋巴結轉移率為３０％～８０％［1，2］，因此術前確定頸部淋巴結有無轉移及術后確定淋巴結是否轉移復發對患者的治療方案選擇顯得尤為重要。本文就CT增強掃描甲狀腺癌頸部淋巴結的診斷的價值進行了探討，匯報如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料收集我院2010 年～2013 年經手術、病理診斷為甲狀腺癌伴頸部淋巴結淋巴結轉移40例患者的CT掃描影像學資料，女性32 例，男性8例；年齡21～54 歲，平均（39.8±11.2） 歲；其中乳頭狀甲狀腺癌38 例，未分化癌2 例。

1．2 方法 患者術前均接受增強CT 掃描檢查。CT 掃描采用SIEMENS、EMOTION 16螺旋CT 機掃描，掃面范圍自顱底部至上縱膈，連續掃描，平掃結束后，再保持原體位行增強掃描，層厚5 mm，掃描結束后工作站分析圖像。

1.3 CT圖像分析方法CT閱片由兩位副主任醫師以上職稱的醫師完成，CT診斷標準， 頸淋巴結分區按國際通用的七分區法。Ⅵ區發現淋巴結即為轉移，頸其他區域淋巴結最大橫徑≥5 mm，或淋巴結明顯強化、鈣化點等可診斷頸淋巴結轉移。影像描述特點不一致時由科室集體討論診斷。

2 結果

40例中38例診斷為甲狀腺癌，40例均可見頸部淋巴結腫大，36例診斷為淋巴結轉移癌，其中轉移淋巴結分布為在Ⅲ區34例，Ⅳ區36例，Ⅱ區8例，Ⅵ區18例，Ⅴ區1例、淋巴結大小5～35 mm，平均8.7 mm。轉移淋巴結不均勻強化32例、邊界不清18例，鈣化3例。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺惡性疾病，約占到臨床甲狀腺疾病總數的70% ～ 80%[3]。其預后良好，患者的10 年平均生存率在80～90%。正是因為有這樣好的預后， 其手術范圍數年來一直是學者爭論的焦點。

但甲狀腺乳頭狀癌常發生頸部淋巴結轉移，據文獻［4］報道有20%～90%的乳頭狀癌患者在診斷的同時即發現存在區域淋巴結轉移。同時是影響預后的一個重要因素，Mazzaferri 等人［5］認為，出現淋巴結轉移的患者的30年的復發率和死亡率均高于無頸部淋巴結轉移的患者，并且頸部淋巴結轉移也是影響復發的顯著性因素，因此及早發現頸部轉移病灶，合理的制定治療方案，可有效地減少手術后復發和再次手術的發生及改善患者的預后。

以往對頸部是否有淋巴結轉移主要憑借醫生的觸診來判斷，但觸診的準確性受到醫生的經驗、轉移淋巴結的大小、部位或患者體型的影響，臨床觸診未發現淋巴結并不能排除轉移可能。目前術前常規行影像學，如超聲、CT檢查來判斷是否存在頸部淋巴結轉移。陳輝等［6］報道彩超檢查甲狀腺癌淋巴結轉移的敏感度為９１．４％ （５３／５８），邊學等［7］報道為８９．１％。但彩超檢查的不足之處是和檢查者的經驗有很多關系，且臨床醫師無法直觀的判斷。而CT檢查可避免此不足，羅德紅等[8]報道在108例甲狀腺癌轉移淋巴結中， CT檢出104例，靈敏度達96. 3% 。廖衛國等[9]報道CT術前檢查頸淋巴結轉移的靈敏度為69. 3% (9 /13) ，陽性預測值52. 9% ( 9 /17) ，特異度為69. 2% (18 /26) ，陰性預測值81. 8% ( 18 /22) ，經統計學直線相關與回歸檢驗r = 0. 94， Y = 8. 8 + 0. 8X， CT結果與實際手術結果具有正相關性。本組病例在40例甲狀腺癌伴淋巴結轉移中，CT檢出靈敏度達90％（36/40）。

甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結轉移通常中央區（Ⅵ區）多為第一站，即同側頸部中央區氣管旁和氣管前淋巴結轉移，轉移發生率為37.5%～95.2%、其次是（Ⅲ 區、Ⅳ 區），轉移發生率為29.8%～70.8%。再次是Ⅱ區和Ⅴ區，轉移發生率分別為25.9%～60.2%和8.4%～22.2%[10]。本組病例淋巴結轉移CT診斷陽性率在Ⅲ 區、Ⅳ 區最高，反而不是在Ⅵ區，可能是和Ⅵ區轉移淋巴結腫大較Ⅲ 區、Ⅳ 區小及與CT醫師重視程度有關。

在判定甲狀腺癌頸部淋巴結是否轉移時，不僅需要明確淋巴結的位置，同時注意淋巴結的影像學的特征，如有無強化、鈣化、CT值的變化及形態等。甲狀腺癌轉移淋巴結血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，可明顯強化，因此淋巴結強化是最具有特征的變化，如果淋巴結強化呈不均勻性，轉移的可能性愈大，本組不均勻強化比率達80％（32/40），在閱片中我們發現淋巴結強化的CT值愈接近甲狀腺癌病變的CT值，轉移的幾率越大。

當然，這只是我們對既往病例回顧分析所得到的一些經驗總結，在臨床中工作，結合這些經驗和相關的輔助檢查，如彩超，更好的判定甲狀腺病變的范圍及淋巴結的性質，為初次治療制定更合適、合理的治療方案。

參考文獻：

[1]Shaha AR.Prognostic factors in papillary thyroid carcinoma and implications of nodal metastasis [J].Surg，2004，135(2):237-239.

[2]龔龍，易春華，陳文奎，等.分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移特點的回顧性分析[J]. 腫瘤防治研究， 2012，39(1):48-50.

[3] 王智強，張杰武. 甲狀腺癌頸部淋巴結的轉移方式的臨床研究[J].黑龍江醫學，2012，36(3):161-163.

[4]Kouvaraki MA， Shapiro SE， Fornage BD， et al. Role of preoperative ultrasonography in the surgical management of patients with thyroid cancer［J］. Surgery， 2003， 134（6）: 946-954.

[5]Mazzaferri E L，Jhiang S M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer［J］. Am J Med， 1994，97:418-428.

[6]陳輝，趙敏，陳賢明，等．彩超在診斷分化型甲狀腺癌頸淋巴結轉移中的應用［Ｊ］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13（4）：211-214.

[7]邊學，唐平章，徐震綱，等．術前彩超在診斷甲狀腺癌早期頸淋巴轉移中的作用［Ｊ］．中國醫學科學院學報，2006，28（4）：530-533．

[8]羅德紅，石木蘭，李復. 甲狀腺癌淋巴結轉移的CT表現[J].中華放射學雜志， 2002， 36 (1):36 - 39.

[9]廖衛國， 溫清泉， 漆其光， 等. 甲狀腺癌近期再手術的術前CT影像價值[J].安徽醫學，2011，32（5）：650-651.

[10]姜軍，李世超. 分化型甲狀腺癌淋巴結轉移特點及頸側方淋巴結清掃術局部應用解剖[J]. 中國實用外科雜志，2011，31(5):380-383.

編輯/許言