胃網膜右靜脈置管的護理

摘要：目的探討胃網膜右靜脈置管防治脾切除斷流術后門靜脈血栓形成的安全性、有效性及護理要點。方法分析158例脾切除斷流術后留置胃網膜右靜脈置管的患者，觀察手術前后血小板的變化、門靜脈血栓的發生率和溶栓效果。結果158例患者脾切除斷流術后血小板進行性升高，至術后2 w左右達到峰值，術后1月降至正常水平；術后67例患者出現門靜脈血栓，發生率為42.4％，溶栓治療后，50例血栓溶解，溶栓成功率為74.6％。結論經胃網膜右靜脈置管溶栓抗凝可有效防治脾切除斷流術后門靜脈血栓形成，為患者今后可能施行的肝移植手術保留條件，圍手術期護理是該措施順利進行、患者順利康復的重要保證。

關鍵詞：胃網膜右靜脈置管；護理

門脈高壓癥行脾切除門奇靜脈斷流術后患者，有22.2%~37.5%患者可發生門靜脈血栓[1]，而術中行胃網膜右靜脈置管，術后及時抗凝溶栓治療對預防和治療門靜脈血栓有重要意義。2012年5月~2013年9月，我科采用經胃網膜右靜脈置管治療門靜脈血栓共158例，效果明顯。

1臨床資料

本組病例158例，男101例，女57例，年齡19~73歲，平均年齡46歲，均實施門脈高壓脾切除門奇靜脈斷流術，術后血小板進行性升高，至術后2 w左右達到峰值，術后1個月降至正常水平；術后67例患者出現門靜脈血栓，發生率為42.4％，溶栓治療后，50例血栓溶解，溶栓成功率為74.6％，均于術后1個月隨診復查后順利拔管。置管期間，經有效護理干預，無一例出現肝昏迷、感染、阻塞、脫管、腹腔內出血等并發癥。

2護理

2.1心理護理 術前向患者及家屬說明術后腹壁留置導管，耐心講解留置導管的目的、配合方法及注意事項，避免患者在活動或入睡等不經意間拽出導管而引發出血，指導術后患者勤換內衣，保持導管周圍皮膚清潔干燥，避免感染。

2.2一般護理 嚴密監測生命體征，觀察患者是否有興奮、譫妄、嗜睡等肝昏迷表現，肝功能受損明顯，其代償功能差，手術和麻醉的打擊可致肝功能損害加重。妥善固定各引流管，記錄腹腔引流液色、性、量的變化；遵醫囑合理使用抗生素及護肝藥物；腸蠕動恢復后正確指導飲食，增強機體抵抗力；同時鼓勵患者練習雙下肢運動和早期下床活動，以預防下肢深靜脈血栓形成。

2.3導管的觀察與護理

2.3.1妥善固定導管 每日觀察導管有無脫出的現象，護理操作時動作輕柔，防止拽出，如有脫出及時通知醫生妥善處理。

2.3.2嚴格無菌操作 每日常規進行局部消毒換藥，敷料滲濕或污染時及時換藥，換藥時注意觀察局部皮膚情況，并保持清潔干燥。為防止逆向感染，肝素帽更好2次/w，且肝素帽用無菌紗布包裹妥善固定于腹壁上。

2.3.3防止導管堵塞 每間隔12 h以5 mL（100 U/mL）肝素鹽水沖管。沖管時先回抽血液，確認無堵塞且有血液回抽后再沖洗封管。回抽時避免用力過大，防止導管的一端緊貼管壁，造成回抽血不明顯，沖管及封管完畢后，要保證整個官腔內充滿封管液。

2.4應用抗凝溶栓藥物的觀察及護理 嚴格掌握給藥途徑，切勿混淆，藥物劑量和給藥方式準確。術后對無明顯出血患者開始遵醫囑使用生理鹽水50 mL低分子肝素鈉8000 u以2 mL/h經胃網膜右靜脈門靜脈置管微量泵入，預防門靜脈血栓，術后1 w完成門靜脈彩超檢查，如無門靜脈血栓，則停用預防性用藥，如門靜脈血栓形成，遵醫囑生理鹽水50 mL尿激酶40萬單位以2 mL/h/d經胃網膜右靜脈門靜脈置管微量泵入溶栓治療。同時出血是溶栓治療的重要并發癥，所以應密切監測凝血功能的變化，觀察患者有無頭暈、頭痛，牙齦、鼻出血，皮下是否青紫瘀斑，大、小便的顏色，以及女性月經量是否增多等，判斷有無出血傾向，及時通知醫生，調整用藥。

2.5出院指導 做好出院后藥物服用指導及注意事項宣教，告知患者謹遵醫囑持續服用抗凝藥物對預防血栓形成的重要意義，不可隨意改變藥物劑量并說明必要性，適當參加戶外活動避免勞累，嚴格戒煙戒酒，合理飲食，定期復查門靜脈彩超、血常規及凝血酶原時間。

3討論

肝硬化門靜脈高壓癥患者常伴有凝血功能障礙，脾切除術后血小板常迅速上升，術后脾靜脈血栓發生率可高達91.06%[2]，為防止脾靜脈血栓向門靜脈主干滋生蔓延，早期抗凝治療可降低門靜脈血栓的發生率[3]。血小板＜50×109/L應避免抗凝治療，對無明顯出血傾向，術后第2 d停用止血藥，血小板升至正常值以上時，低分子肝素鈉0.4 mL，q 12 h皮下注射或生理鹽水50 mL低分子肝素鈉8000 u以2 mL/h經胃網膜右靜脈門靜脈置管微量泵入預防用藥，術后1 w、2 w、術后1月定期彩色多普勒檢查，及時發現有無門靜脈血栓形成，如一旦門靜脈血栓形成，可經胃網膜右靜脈門靜脈插管予以尿激酶溶栓治療。持續用藥1 w經彩超提示溶栓效果滿意后停藥，繼續口服潘生丁、阿司匹林抑制血小板聚集，術后1個月再行彩超檢查提示無血栓，可拔除胃網膜右靜脈門靜脈管，同時囑患者24 h內減少活動，并用腹帶包扎保護。經胃網膜右靜脈置管抗凝溶栓可有效防治脾切除斷流術后門靜脈血栓形成，為患者今后可能施行的肝移植手術保留條件，圍手術期護理是該措施順利進行、患者順利康復的重要保證。

參考文獻：

[1]戴植本，彭志海.門脈高壓癥與門靜脈血栓系統栓塞[J].普外臨床，1993，8（3）:150.

[2]孫勇偉，羅蒙，陳煒，等.門靜脈高壓癥外科手術后門靜脈系統血栓形成[J].外科理論與實踐，2006，11(3):198-200.

[3]陳署賢，林繼宗，凌云彪，等.早期使用抗凝、袪聚藥物對門靜脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的預防作用[J].中國醫藥導報，2011，8（29）:73-74.編輯/肖慧