醫院醫保管理體系建設的探討

摘要：隨著新階段醫療改革的發展，醫療保險逐漸被人們熟知。顧名思義，醫療保險就是以保險合同形式為主的醫療福利，是國家為了改善老百姓\"看病難，看病貴\"問題而提出的惠民政策。但是這項惠民政策也有\"負面作用\"，就是為醫院的醫療管理工作帶來考驗。為了使醫療保險政策落到實處，醫院方面需要對醫療保險的具體實施進行管理，確保患者可以從中獲得福利。近些年，隨著醫療保險政策的不斷推進，醫療保險對于醫院和老百姓的重大意義日益凸顯出來，建立完善的醫保管理體系迫在眉睫。然而，目前我國的醫保管理制度方面存在問題，管理體系也沒有得到很好的建立。本文針對這一問題進行探究，并提出幾點建議和改善方法。

關鍵詞：醫療保險；管理 ；對策；體系建設；醫院

隨著醫療保險政策的不斷普及，幾乎覆蓋我國所有的大中小醫院，醫保管理工作成為各個醫院共同面臨的難題。醫保管理就是對在院患者的病況及住院，手術等花銷進行記錄和管理，并根據國家政策規定的限額對患者進行費用報銷，回饋百姓。醫院作為醫療保險實施的關鍵，必須保證醫保管理工作的公平，規范，系統，真實地實施，建立完善的醫保管理體系。然而，目前，我國的很多醫院的醫保管理工作卻存在諸多問題，體系也不健全，不完善。只有各個醫院及醫療機構共同努力，完善醫保管理制度，健全醫保管理體系，才能確保醫療保險政策落到實處。

1 我國醫保管理工作的現狀及原因

1.1醫保信息記錄不清晰現如今，我國醫療保險政策的普及率極高，而且隨著政策實施的不斷深入，醫療保險的內容也日益豐富起來，一般可分為農村合作醫療，商業醫療等多種醫保險種，患者不同的醫保險種可以重復使用，這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況，各個險種所需的信息記錄不全，尤其是一些較大型的手術報銷問題，會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問，使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極，信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。

1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底，醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點，造成了醫保管理機構零散不系統，沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外，在患者進行救治期間，很多醫院的醫保管理人員工作不到位，不能和醫生和患者進行有效的溝通交流，不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區，醫保政策貫徹不徹底，不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策，不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位，沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制，造成部分地區醫保政策的缺失。

1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位，導致患者出現醫療費用的虛報，多報等問題。①只掛名，不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益，不論患者病情輕重都會開藥，住院。使部分輕癥患者假借住院之名，獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險，為了享受到國家的福利，制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中，為了獲取更多的報銷限額，分批去上報醫療費用，鉆醫保規定的空子，導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準，沒有健全的醫保管理體系，導致亂收費，亂住院等問題。

2 健全醫保管理體系的對策

從上述的情況可以得出，醫院的醫保管理工作還不是很到位，醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題，提出以下幾點建議。

2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系，監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定，保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度，更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度，有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下，政策實施不到位等問題，以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。

2.2建立完善機構，提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時，這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時，就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以，建立完善機構，就能夠使醫保管理分工更加明確，人物分配更加合理，管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職，做好自己的本職工作，嚴格按照制度的要求保證工作效率，提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理，制定相關制度，制約醫務人員的不合理行為，確保醫保限額可以按照規定進行發送，保證老百姓切實得到福利。

2.3加強醫務人員的相關培訓醫務人員作為醫療保險實施的重要部分，對于建立完善的醫保管理制度發揮巨大作用。因此，加強對醫務人員的培訓尤為重要。一方面，要重視醫務人員對醫保知識的理解和掌握。在為患者醫治的過程中，要求醫務人員要關注患者的參保險種及相關費用花銷，方便幫助患者講解醫保的相關政策和規定，避免一系列的誤解和不必要的醫患糾紛。另一方面要培養醫務人員的綜合素質。杜絕只顧自己利益，而教唆患者亂吃藥，亂手術，亂住院等增加醫療開銷的行為。

2.4提高醫保管理的科學性加強醫保管理的科學性也是建立醫保管理體系的必要條件。醫院需要建立完整的機構和完善的制度。在此基礎上，重視管理方式的科學性，利用先進的管理系統對每位患者的醫保信息進行記錄和管理，必要的情況下對醫保患者的花銷，病況等進行實時監控，避免信息的缺失和造假。還要建立科學的檢查制度，實時對醫保工作的落實狀況進行檢測和監管，形成一個科學的醫保管理體系。例如，為1例做手術的患者進行醫保限額報銷程序時，首先根據先進的監管和記錄設備查找數據，其次，檢測患者醫保相關材料的真實性，并根據具體的規定對患者費用進行報銷，之后做好記錄和對患者進行講解。經過這一系列的科學程序，醫保管理工作的質量和效率就會達到要求，有利于完善的醫保管理體系的建立。

2.5 加強醫保的宣傳醫保管理工作進行中存在問題的一個重要原因就是患者對醫保的性質，作用等問題不清楚，盲目的進行參保，所以在醫保報銷額度上就會出現疑問。因此為了醫保管理工作的順利進行，以及醫保管理體系的建立，就要加強醫療保險的宣傳工作，普及醫保政策的相關知識，讓老百姓了解醫保的作用及規定，為醫保管理工作減輕阻礙。

綜上所述，健全的醫保管理體系對于醫療保險政策的切實落實來說，發揮著巨大作用。在醫保管理體系的建設中，就需要在醫院不斷加強，運用科學的方法進行醫院的醫保管理，切實保障對患者的信息及病情狀況的記錄，與此同時，各個醫務工作人員還需要積極的配合管理，使整個醫保管理機構得到完善。只有把醫療保障管理體系建設起來，并且做到真正的完善，這樣才能使醫院工作效率提高，百姓的生活才會更加有保障。

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編輯/許言