婦產科手術致膀胱輸尿管損傷臨床研究

摘要：婦產科手術引起膀胱損傷在臨床上較為多見，主要見于實施盆腔臟器分離或者腹壁切開操作時，誤將膀胱撕破或者切開，大多數患者在手術過程中即可發現膀胱損傷，也有手術操作過程中誤將膀胱結扎，術后膀胱壁缺血壞死，但是穿孔并不大，只有在術后出現漏尿現象才會發現，導致膀胱輸尿管損傷的手術主要對陰道實施手術。

關鍵詞：婦產科手術；膀胱輸尿管損傷；臨床研究

1診斷要點概述

術中在盆腔、腹腔內發現尿液即可診斷為膀胱輸尿管損傷，應盡快對膀胱破裂處進行尋找，同時對輸尿管損傷情況進行鑒別，假如在術后發現有腹膜炎等癥狀，應進行下列損傷，同時鑒別有無輸尿管損傷[1]。①膀胱造影：如患者的病情允許，可進行膀胱造影檢查，導尿管經過尿道插入，向膀胱內注入200~250ml造影劑后，拍攝X線片檢查，若未見有造影劑向外溢出，則再向其內注入150ml造影劑，假如仍未見有造影劑外滲，即可排除存在膀胱破裂的可能，而考慮可能損傷了輸尿管，假如造影劑外滲，則應對膀胱破裂的部位、類型以及嚴重程度進行確定；②導尿檢查:對外陰實施消毒，之后將導尿管插入到尿道內，假如引流液超過300ml尿液仍為清亮，則可排除膀胱破裂，假如少尿或者無尿，則通過導尿管向膀胱內注入300ml經過消毒的生理鹽水，使其在膀胱內保留5min，之后將其抽回，假如抽回的液體等同于或者約等于注入的液體量，則表明膀胱未破裂，假如抽出的液體明顯少于注入的液體量，則表明膀胱破裂。

2泌尿系損傷的原因

2.1膀胱損傷的原因由于手術部位的不同導致損傷的原因不同，常見的為：①術前膀胱未排空，或者多次對下腹部實施手術；②產程時間過長，膀胱水腫，做縱行切口時容易損傷膀胱；③盆腔炎癥，子宮內膜異位癥使得周圍組織與膀胱粘連，或者相鄰組織的腫瘤對膀胱進行浸潤，改變了局部解剖結構，在對其進行分離時導致膀胱損傷[2]。

2.2輸尿管損傷的原因輸尿管損傷大多容易出現在兩個部位，分別為輸尿管進入盆腔與子宮動脈交叉處及骶韌帶處，骨盆漏斗韌帶處實施子宮全切除術，子宮大部切除術，對卵巢血管實施高位結扎時，由于輸尿管跨越髂內外動脈，無法將組織清晰分離導致誤扎或者誤傷。

3分型分期

通過對受損部位和腹膜之間的相關性進行分析，可將膀胱破裂分為三種類型，分別為腹膜外膀胱破裂、腹膜內膀胱破裂以及混合型膀胱破裂。

4臨床表現

假如術中發現存在膀胱破裂，則立即給予有效處理，對損傷部位進行修補，同時將外滲的尿液引流，一般情況不會出現嚴重的后遺癥、并發癥。假如術中未發現出現膀胱破裂，術后患者會出現少尿或者無尿，陰道或者傷口漏尿，腹部有明顯的壓痛、反跳痛等相關并發癥，長時間如此可繼發感染，嚴重時甚至出現腎功能衰竭。

5治療概述

術中若發現存在膀胱破裂，則立即對盆腔尿液、腹腔尿液進行清除，同時實施膀胱修補術。對于膀胱破口較小的腹膜外膀胱破裂可以置入Foley導尿管，這樣能夠持續引流得到有效治療。具體操作為：選擇2號可以吸收的線對損傷部位實施連續縫合一層，之后再用2號可吸收線對外側實施間斷加固縫合或者用1號絲線進行間斷加固縫合，假如實施膀胱取石或對膀胱實施部分切除時候時，要保留2造瘺管，實施1w左右的導尿。假如膀胱損傷較為嚴重，還沒有實施造瘺手術，應至少保持引流，將導尿管保留至少2w。假如發現術中輸尿管被誤切或者誤扎，應立即將結扎部位解除或者應用4/0可吸收線進行吻合。如進行單純的吻合修補，不放置任何支架管，恢復后可能引起輸尿管梗阻、狹窄。實施剖宮產手術時，因子宮增大將膀胱頂起，在加上手術前未將膀胱尿液完全排出，很可能在開腹手術時對膀胱造成損傷。假如全層的膀胱均受到損傷，應選用2/0可吸收線對其進行全層縫合，縫合完成后可在應用1號絲線進行包埋加固，但是需要注意的是不要將膀胱粘膜縫合，留置導管實施盆腔引流。術后對引流液的性狀及量進行觀察，密切觀察有無尿瘺出現。一般情況下對沒有出現炎癥感染的膀胱可直接進行縫合，無須留置造瘺，現今對膀胱部分切除的手術都不留置造瘺。留置1w導尿管，之后囑咐患者及時排空尿液，大多數情況下不會出現意外情況。

6小結

婦產科手術后，膀胱或者輸尿管出現損傷主要是膀胱陰道瘺或者輸尿管陰道瘺，導致這種情況出現的原因可分為兩種，具體為缺血性損傷與直接損傷。導致直接損傷的原因主要是對宮骰韌帶、骨盆漏斗韌帶以及宮頸旁等部位實施操作時，假如術中能夠將解剖部位分辨清楚，操作時認真仔細，導致這種損傷的幾率很低，甚至可以為零；缺血性損傷主要是由于局部血運受到阻礙，導致缺血性壞死引起損傷。相應的預防措施為：在操作過程中注意觀察輸尿管及膀胱神經血管的營養血管有無損傷；術后預防泌尿系感染以及尿滯留現象；可預防性應用抗生素。一些研究人員還提出另外的方法，例如將子宮膀胱腹膜反折與陰道斷端前緣縫合，將導尿管延長4~6w，保證輸尿管及膀胱得到充分休息，并給與抗生素，直到建立了側枝循環；或者將游離段輸尿管置于盆腹膜面，同時輸尿管終末段用腸系膜覆蓋。但是關鍵措施為術中注意對血運及器官實施保護。通過以上方法，能夠有效降低泌尿系瘺的出現。

總而言之，婦產科手術引起膀胱輸尿管損傷的幾率有限，術后認真分辨解剖結構，仔細操作，可避免出現損傷，當然一旦出現損傷應立即進行檢查，并制定正確的處理方法，可使患者免于實施二次手術，術后出現損傷應立即給與修復，以免導致更加嚴重的并發癥。

參考文獻：

[1]何盛昱，陳進東，姜麗，等.婦產科手術致泌尿生殖道損傷11例分析[J].寧夏醫學雜志，2010，24(03)：847-848.

[2]曾喬鳳，邱婭，黃玲惠，等.婦科腹腔鏡手術并發輸尿管損傷的臨床分析[J].中國社區醫師(醫學專業)，2010，30(35)：248-249.編輯/哈濤