針藥并治雷諾綜合征伴潰爛醫案1則

趙建新 宋昱慧 通訊作者：田元祥

(1．北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029 2．中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所)

針藥并治雷諾綜合征伴潰爛醫案1則

趙建新1宋昱慧1通訊作者：田元祥2

(1．北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029 2．中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所)

雷諾綜合征；針藥結合；潰爛；醫案

患者，女，73歲，2013年11月8日初診。主訴：手足冷涼1年余，加重1周。2012年5月患者無明顯誘因漸漸出現手足冷涼，接觸冷水或在戶外等低溫環境中時，手足皮膚蒼白或發紺，回到溫暖環境恢復正常。就診于北京某醫院，經查血常規、肝腎功能、血沉、C-反應蛋白、抗鏈“O”、類風濕因子、抗核抗體、抗雙鏈DNA等基本正常，IgG升高，IgM下降，補體C3下降(具體數值不詳)，擬診為“雷諾綜合征”。經治療(具體不詳)效果不明顯。刻下癥：手足冷涼、麻、脹，遇冷時發作，走路時膝以下沉重，晨起有痰，口干，易急躁，尿頻急，2次/夜，大便軟，每日1～2次。既往史：高血壓病史、冠心病病史。查體：手指、足趾皮溫低，雙手手指蒼白，左足1、3、5趾青紫，右足3、4、5趾青紫，其余足趾蒼白，皮膚較常人厚、硬，右足3趾趾腹潰爛、紅腫，手足痛、觸覺均減弱。面色淡黃，舌暗有瘀斑，苔光，脈沉取無力。診斷：雷諾綜合征。辨證：氣虛血瘀，腎虛。

治療：①針灸取穴外關、足三里、陽池、三陰交、八邪、八風、中脘、關元、腎俞、命門等。外關、三陰交、腎俞、中脘行普通針刺，補法；八邪、八風均斜刺10～20 mm，進針后行瀉法，后用電針，連續波，5 Hz，每次30 min，每日1次；隔姜灸關元、命門，每次5 min，每日1次；艾條溫和灸足三里、陽池，每次30 min，每日1次。②中藥處方：桑寄生15 g，杜仲10 g，川斷12 g，懷牛膝15 g，川牛膝15 g，桃仁10 g，紅花10 g，當歸10 g，川芎10 g，桂枝10 g，炒白術15 g，炙黃芪15 g，黨參15 g，山藥30 g，金銀藤10 g，首烏藤15 g，絡石藤10 g，海風藤10 g，雞血藤15 g，炙枇杷葉10 g，醋穿山甲15 g。7劑，每日1劑，水煎服，分2次口服。

二診(11月15日)：患者針灸后手足溫暖，雙手有汗出(以前無汗)。三診(11月18日)：患者訴口干明顯減輕，右足趾疼痛減輕，針后手足溫暖。四診(11月22日)：患者右足趾3趾趾腹結白皮并脫落，走路時不再疼痛。針灸處方如前。湯藥處方加浙貝母10 g，桑枝10 g，白酒30 g。7劑，水煎服。五診(11月27日)：患者手足涼的癥狀較前明顯好轉，手心開始有汗，右足3趾趾腹潰瘍已蛻皮，紅腫已退，恢復正常皮色，局部軟，疼痛消失。晨起痰明顯減少，口干基本消失。舌淡有瘀斑，苔少，脈沉取無力。針灸處方如前。中藥處方去醋穿山甲、白酒，加柴胡10 g，白芍30 g，枳殼10 g，炙甘草10 g，阿膠珠10 g。7劑，每日1劑，水煎服。后未再就診。

按語：雷諾綜合征是臨床難治病，屬中醫“四肢逆冷”“血痹”范疇。患者氣虛無力推動血液運行，氣虛衛外不固，遇寒邪則易寒凝血瘀，故手足逆冷，麻木疼痛。又因患者年高腎虧，腎氣溫煦功能下降，不能溫養四肢，加重了手足逆冷的癥狀。《諸病源候論》曰：“經脈所行，皆起于手足。虛勞則血氣衰損，不能溫其四大，故四肢逆冷也。”

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中說“宜針引陽氣，令脈和緊則愈”。故以陽經取穴為主，宜針刺與艾灸結合治療。外關通陽維，陽維起于“諸陽會”，為陽氣較盛的穴位。陽池為三焦經原穴，原氣通過三焦運行于臟腑，足三里為陽明經穴，艾灸足三里、陽池，能夠溫通氣血。患者手足均有癥狀，故上下肢局部取穴八邪、八風，并持續電針刺激疏通經絡。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”故針刺足三里、三陰交，可調和陰陽兩氣。患者辨證為氣虛血瘀、腎虛，氣虛加關元、足三里、中脘，補中益氣溫陽；腎虛加腎俞、命門、關元，隔姜灸關元、命門，溫腎助陽，溫養全身氣血。

方藥中運用絡石藤、海風藤、雞血藤等多種藤類藥物祛風通絡，加以桂枝溫通經脈。考慮患者虛瘀并見，并以寒證為主，故以白術、炙黃芪、黨參、山藥補氣，患者以氣虛為主，故重用山藥30 g；當歸、首烏藤補血；杜仲、川斷補陽；桃仁、紅花、川芎活血化瘀。方中所用藥物性味多為溫性。患者辨證為腎虛，選用桑寄生、杜仲、川斷、牛膝等多兼有補肝腎作用。患者有高血壓病及冠心病病史，故選用牛膝、桑寄生、桂枝，起到引血下行、降血壓、助心陽、通血脈的作用。牛膝能引火下行，與首烏藤、枇杷葉同用，可治療患者性情急躁、晨痰較多、口干等癥狀。患者足趾潰爛紅腫，金銀藤能起到清熱解毒消腫的作用。

四診時患者晨痰仍未好轉，故加浙貝母清熱化痰；加桑枝、白酒增強利關節、溫通經絡的作用。《本草備要·木部》中提到桑枝“利關節，養津液”，可抑制原方藥物性偏溫、易耗傷津液之弊。

五診時患者舌色由初診時的暗轉為淡，足趾潰瘍已平復，瘀滯大除，雖然舌象瘀斑仍在，但仍要考慮以扶正為主，故減去活血力較強的醋穿山甲、白酒。舌苔由光變少，說明胃氣增加，故加適量阿膠增加補血滋陰功效，同時重用白芍養血斂陰。患者脈象仍沉取無力，故加柴胡、枳殼疏肝行氣，升舉陽氣。枳殼與川芎、桂枝配伍，可增強行氣血、散寒凝之力；與黃芪、白術同用，能增強升陽行氣之效。

雷諾綜合征的病因目前暫不確定，通過手腳冰涼麻木、皮膚或蒼白或青紫的臨床癥狀，以及舌脈的情況，可行中醫辨證治療。根據本案例中患者的情況，針灸以補氣溫陽為主，中藥以補益氣血、活血化瘀、祛風通絡為主，最終患者手足皮色變為正常，疼痛消失，發涼的癥狀明顯改善，取得較好的臨床療效。

2016-07-28)