胃腸道間質瘤的臨床特點和預后分析

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）比較少見，是一類胃腸道非上皮源性的間質腫瘤，僅占全部胃腸道惡性腫瘤的1%～3%，生物學行為表現為從潛在惡性到惡性過程。GIST癥狀隱匿，術前確診困難，生物學特性復雜，目前還沒有一個十分明確的預后判斷標準。本文回顧性分析本院2009年1月～2013年7月收治的胃腸道間質瘤病例的臨床及隨訪資料，探討分析GIST的臨床特點和影響預后的因素。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2013年7月共有95例患者確診為胃腸道間質瘤，其中2例合并胃癌、2例合并結直腸癌，不納入本組分析。本組實際病例91例，其中男53例，女38例，平均年齡52歲。

1.2方法 91例患者均接受手術治療，其中84例為完全切除，7例姑息性手術。8例伴有遠處轉移，轉移率為8.8%（8/91），其中肝轉移5例、腹膜轉移3例。

1.3統計學方法 采用SPSS 12.0軟件進行處理。單因素分析應用log-rank檢驗，多因素分析應用Cox回歸分析，應用χ2檢驗比較組間參數的統計學意義。

2結果

2.1臨床特點 本組患者經手術明確腫瘤發生部位，其中胃50例，小腸32例，結直腸6例，后腹膜3例。首發癥狀：38例消化道出血（占41.7%），31例腹痛或腹部不適（占34.1%），5例腹部包塊（占5.5%），3例腸梗阻（占3.3%），14例無癥狀（占15.4%）體檢時發現。腫瘤直徑1～20cm（平均5.7cm）。

2.2惡性程度分級 根據Fletcher等[1]提出的GIST惡性潛能分級標準分為4級，腫瘤直徑≤2cm、核分裂象<5/50高倍視野視為極低危險性；腫瘤直徑2～5cm、核分裂象<5/50高倍視野視為低危險性；腫瘤直徑<5cm，核分裂象5～10/50高倍視野或者腫瘤直徑5～10cm、核分裂象<5/50高倍視野視為中危險性；腫瘤直徑>10cm、任何核分裂象，或核分裂象>10/50高倍視野、腫瘤不論大小視為高危險性等。本組中8例（8.7%）為極低危險性，19例（20.9%）為低危險性，31例（34.1%）為中危險性，33例（36.3%）為高危險性。位于小腸的間質瘤惡性潛能分級中的中高危險性比率與胃間質瘤有顯著差異。

2.3預后 本組病例末次隨訪時間為2013年9月，隨訪中位時間32個月（6～84個月），其中隨訪1年以上病例79例，3年以上病例46例，5年以上病例15例。本組病例共失訪6例，隨訪率為93.4%（85/91）。91例中1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%。其中胃間質瘤患者的1、3、5年生存率分別為95.5%、93.3%、88.9%，小腸間質瘤患者的1、3、5年生存率分別為85.7%、71.4%、40%。單因素分析顯示不同部位間質瘤的生存率差異有統計學意義。不同惡性潛能分級的腫瘤的生存率：極低危險性及低危險性患者的1、3、5年生存率均為100%；中危險性患者的1、3、5年生存率分別為96.3%、93.8%、80%；高危險性患者的1、3、5年生存率分別為79.3%、64.3%、25%。單因素分析顯示不同惡性潛能分級的間質瘤的生存率差異有統計學意義，而分析不同部位的相同惡性潛能分級的間質瘤的生存率差異并無統計學意義。經手術完全切除腫瘤的患者的1、3、5年生存率分別為97.3%、93.0%、78.6%；姑息切除的患者的1、3、5年生存率分別為16.7%、0%、0%。單因素分析顯示不同手術方式的間質瘤患者的生存率差異有統計學意義。將有統計學意義的因素進行Cox回歸分析顯示，惡性潛能分級與腫瘤是否完全切除為影響預后的獨立因素。本組有1例行姑息性切除的患者術后服用甲磺酸伊馬替尼（格列衛），帶瘤生存至今已21個月。

3討論

胃腸間質瘤的概念隨著近年來分子生物學的發展結合超微結構而逐漸明晰。目前認為GIST的發生與c-kit基因的突變有關，c-kit基因發生功能獲得性突變，并特異性表達酪氨酸激酶受體kit蛋白（CD117），GIST中CD117的陽性率可達85%～94%[2]，有人將CD117陽性納入GIST的定義，并作為GIST診斷的金標準[3]。

本組病例中胃間質瘤50例（占54.9%），小腸間質瘤32例（占35.2%），結直腸間質瘤6例（占6.6%），后腹膜3例（占3.3%），1年生存率91.1%，3年生存率87.0%，5年生存率73.3%，與國內外文獻報道相似[4，5]。不同部位的間質瘤的預后差異明顯，本組胃間質瘤患者的3年生存率93.3%，小腸間質瘤患者的3年生存率71.4%，單因素分析顯示胃間質瘤與小腸間質瘤的生存率差異有統計學意義，而分析不同部位的相同惡性潛能分級的間質瘤的生存率差異則無統計學意義。位于小腸的間質瘤惡性潛能分級中的中高危險性比率與胃間質瘤有差異，因此考慮不同部位間質瘤之間的生存率差異是由不同部位間質瘤的惡性分級的差異所致的。小腸間質瘤臨床癥狀一般較胃間質瘤不顯著，診斷較胃間質瘤困難，就診時腫瘤體積常已較大，導致惡性潛能分級較高，這可能是引起不同部位間質瘤的惡性分級的差異的原因，但本組病例數較少，還有待于大樣本病例進一步分析。

GIST生物學特性比較復雜，腫瘤的大小以及核分裂象是目前較公認的預后指標，但有報道多因素分析顯示腫瘤的大小以及核分裂象都不是獨立的預后因素。在治療上需要一個指標能準確的判斷預后，但對于間質瘤而言則相對困難。目前認為，所有的間質瘤均應認為具有潛在惡性，不能簡單的以良惡性來劃分，而應進行惡性潛能的分級。Fletcher等[1]提出的GIST惡性潛能分級標準綜合腫瘤大小和核分裂象兩方面因素將間質瘤分為4級，本組病例中極低危險性和低危險性患者、中危險性患者、高危險性患者的生存率經單因素分析顯示不同惡性潛能分級的間質瘤的生存率差異有統計學意義；隨著危險度的增高，患者的生存率明顯下降。經多因素分析顯示惡性潛能的分級是一項獨立的預后因素。因此，應用惡性潛能分級來判斷間質瘤的生物學行為和預后是一個科學的、簡單可行的標準[6]。

手術仍是目前治療間質瘤的主要手段，本組經手術完全切除腫瘤的患者5年生存率為78.6%，姑息切除的患者5年生存率為0，完全切除與不完全切除的患者的生存率差異有統計學意義，完全切除的患者可達到明顯的生存優勢，與文獻報道一致[7]。目前關于手術切除的范圍并沒有一個統一的標準， 手術中應根據腫瘤的大小、性質、部位、患者年齡及全身狀況綜合考慮確定手術切除范圍。對于手術無法完全切除的患者，常規化療基本無效，但隨著針對酪氨酸激酶的靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼應用于臨床，對治療手術無法切除和復發轉移的患者已取得了良好的效果[8]。目前隨著對GIST的生物學研究的深入，GIST的治療已從單一的外科手術治療逐步向綜合性治療轉變。

參考文獻：

[1]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors a consensus approach[J].Hum Pathol，2002.33（5）：459-465.

[2]Hirota S， Isozaki K， Moriyama Y， et al. Gain of function mutations of ckit in human gastrointestinal stromal tumors[J].Science，1998，279：577-580.

[3]Rubin BP， Fletcher JA， Fletcher CD. Molecular insights into the histogenesis and pathogenesis of gastrointestinal stromal tumors[J].Int J Surg Pathol，2000，8（1）：5-10.

[4]Miettinen M， Sarlomo-Rikala M， Lassota J. Gastrointestinal stromal tumors： recent advances in understanding of their biology[J].Hum Pathol，1999，30：1213-1220.

[5]張信華，何裕隆，詹文華，等.胃腸間質瘤135例臨床診治分析[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：17～20.

[6]杜春燕，師英強，傅紅，等.胃腸間質瘤135例預后分析[J].中國實用外科雜志，2010，27：297～299.

[7]白月奎，邵永孚，曹文蘭，等.胃間質瘤臨床病理及預后分析[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：21～25.

[8]廖世兵，秦叔逵，楊柳青，等.甲磺酸伊馬替尼治療國人胃腸間質瘤的臨床研究[J].腫瘤防治研究，2009，32：539～541.

編輯/孫杰