提高心電圖識圖能力的探索和實踐

心電圖（electrocardiogram，ECG）廣泛應用于各種疾病的輔助診斷、手術麻醉和危重患者搶救的監護、用藥的臨床觀察等方面。臨床上心電圖對心律失常和心肌梗死的診斷作用，目前尚無其他方法，能替代這一快捷，經濟的檢查方法。因此，心電圖學是極其重要的基礎橋梁課程，是臨床醫生必須掌握的技能之一。但是由于心電生理知識的理論性過強，非常抽象，要求邏輯性思維和形象思維太強，，因此也是整個診斷學教學和臨床教學的難點之一[1]以致學生往往難以理解，望而生畏[2]。我院是教學單位，作者從事心電圖的帶教工作多年。在多年的心電圖帶教工作中，不斷吸取他人先進經驗，認識到心電圖診斷水平的提高關鍵在于識圖能力的提高，摸索出一些提高識圖能力的教學經驗，使帶教取得了良好的效果。現介紹如下。

1 從實際操作入手，實踐引導理論

心電圖是一門橋梁學科，綜合了電學、數學向量分析、心臟生理學、心臟解剖學和病理學等知識，這些知識抽象難學、龐雜難記。只有充分激發學生對心電圖的學習興趣，積極調動學生學習的主觀能動性，才能避免學生對抽象的心電圖形成原理難以理解，而產生的畏難情緒，引導學生順利進入心電圖殿堂。我們改變原有在教室講解心電圖原理、圖形分析、病案分析等死記硬背的模式。而是直接將學生分組進入心電圖室，在教師的指導下首先給患者作心電圖[3]。做出一份合格的心電圖，親自動手，使學習不再枯燥無味。

帶教教師在示范操作前首先向學生提出問題，心電圖機的工作原理？心電圖的導聯組成？如何做出合格的心電圖等等？在教師的指導下嚴格規范心電圖的操作，準確放置12 導聯心電圖電極。向學生講述并演示心電圖的操作規程。教師指導學生基本掌握操作要領后，再給患者作心電圖。使學生在進行操作和體驗做出一份合格的心電圖過程中，深刻體會和認識心電圖。從實踐入手，引導學生逐漸與理論結合，由簡到繁引導學生順利進入心電世界的殿堂。

2 正常心電圖入手，辨識異常情況

課堂上教師首先應用多媒體打出典型心電圖，動畫出四個波（P波、QRS波、T波、U波），三個段（ST段，PR段，TP段），兩個間期（PR間期，QT間期）及正常值[4]。使學生充分掌握正常心電圖，熟記各波形的正常值范圍，只有以此為基礎，才能辨識異常情況，對臨床心電圖做出正確診斷。為了增加趣味性，教師針對正常心電圖各波圖像及各波、段的測量方法，跟學生互動，邊講邊提問。我們把各波比喻成人，要觀察它的高矮，胖瘦，樣子.也就是各波的振幅，時限，形態。比如：RV5振幅≤2.5mv，QRS時限<0.12s，T波的形態，兩支不對稱，先緩后陡等。使學生對繁多的數字不再感到面目猙寧。

掌握心電圖的正常值后，教師及時地講授閱讀正常心電圖的方法及步驟，設計一定的情境，激發學生的好奇心。引導學生自己動手在圖上進行，完成ECG 各波段的測量與心率的計算，每個波正常值構建出一份正常心電圖。隨后教師依據測量過程，歸納總結出正常心電圖所遵循的規律：①P波極性，PⅡ直立，PavR倒置；②頻率60～100次/min；③P波順序發生，與QRS波有0.12～0，20s的關系；④V1～V6R波與s波的比例逐漸升高。言簡意賅，便于記憶。，使學生既掌握了測量方法，又鞏固了正常值的記憶。

3 從識圖能力入手，會看圖才會做出一張合格的心電圖

教師培養學生良好的閱讀習慣，這樣可以避免容易犯的錯誤，如閱讀心電圖前先確認心電圖的走紙速度，標準電壓，各導聯是否正確連接，遵循一定的閱讀順序，首先知道心臟傳導系統。什么是竇性心律？心電圖上怎么看竇性心律？所以先找出P 波，觀察P 波是否規律，QRS的是否規律，再看P 波與QRS 波的關系，也就是心房、心室的節律，再判斷心房與心室的關系是否正常，P波、PR 間期、QRS波、ST段、T波、U波時限，振幅及形態。循序漸進，這樣不容易漏診異常心電圖；此外，人的體形不一樣，心臟在心腔中的位置不一樣，臨床癥狀錯綜復雜，表現出來的心電圖也是千差萬別，并不像教科書上的典型表現，只有多作圖，在做圖中做到手到、眼到、口到、心到。不要輕視做圖，會看心電圖的人，才能做一份能夠診斷的心電圖。作圖-看圖-再作圖-再看圖，循環往復，切忌在心電圖室光看書，不操作[5]。

閱圖能力培養首先從正常心電圖入手，熟記各波正常值的基礎上。閱讀各種異常心電圖，學生討論給出診斷依據后，教師對學生的討論進行點評，然后說出結論，并進行總結。特別是總結容易混淆的心電圖的鑒別診斷。如：V1導聯主波向上的五種情況-右室肥厚、右束支阻滯、A型預激、正后壁心梗、間隔支阻滯。又如寬QRS 波見于什么情況，經過這個環節的訓練，學生提高縱橫貫通能力，強化了理解和記憶，提高學生解決實際問題的能力。

4 識圖與臨床情況緊密結合，做出正確的心電圖結論

心電圖診斷報告應緊密結合臨床，力求簡明、準確，避免把心電圖報告寫成臨床診斷報告。也要避免以圖論圖，最終要達到以圖論病。當學生基本掌握了正常心電圖的表現和異常心電圖的特點。在作圖的過程中教師要有意識的引導學生看顯示屏，如有異常，要問診，看體型。并要鑒別是否是正常變異，如需要則要加做導聯。例如：有下壁心肌梗死，須做18導聯心電圖，單純Ⅲ有病理性Q波，需要做吸氣后心電圖，以區分是下壁心肌梗死造成的Q波，還是位置性Q波。作圖是為心電診斷打下良好基礎。現在很多醫院心電與全院HIS網相連，可以調閱病例及查看實驗室檢查。驗證你的診斷。作圖，識圖與臨床情況緊密結合，做出正確的心電圖結論。有一位到醫院查體的男士，38歲。作完心電圖后，在閱圖時學生們很自信地診斷為正常心電圖。但教員閱圖后發現QT間期縮短，T波基底部增寬，考慮高血鈣所致的心電圖改變，建議查電解質。經在HIS網上調閱病例，臨床診斷是甲狀旁缐功能亢進所致的高血鈣。心電與臨床互動，心電為臨床醫生提供診斷依據。臨床驗證心電診斷。讓學生們感覺到心電的神奇。喜歡心電圖，才能學好心電圖[6]。

5 理論聯系實際提高識圖能力

學習心電圖，不僅要知其然，還要知其所以然。只有充分掌握了理論知識，才能更好的提高識圖能力，真正提高心電圖診斷的水平。所以在掌握了心電圖操作、正常心電圖和異常心電圖的初步判定后，逐漸加強理論的知識。在介紹ECG 導聯體系時，結合心臟解剖使ECG 導聯體系和導聯方向關系更為直觀[7]。講解心臟的傳導系統時，先復習竇房結的解剖位置特點，學生更容易理解竇性心律特點，明白竇性心律心房的除極是從右上向左下的過程，與AVR導聯基本相反， P 波倒置。與Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6導聯方向基本一致，在上述導聯上P 波直立。逆傳上去的心房激動，其方向與Ⅱ、Ⅲ、AVF 導聯相反，是由下方向上方進行， 因而在這些導聯上P波是向下的。

對于容易混淆的ECG，教師引導學生討論找出其異同點進行比較鑒別。左、右心房肥大都是P波發生改變，根據右心房在前，左心房在后，可直觀顯示，右心房肥大主要影響電壓，出現電壓增高。如左心房肥大主要影響時間，出現時間延長：讓學生在討論、歸納和總結過程中，在頭腦對ECG 形成一個完整而清晰的印象。

總之，心電圖的教學，要讓學生親自動手，參與到實際工作中去。把書本知識轉化到臨床工作中，讓學生覺得有用。運用多媒體教學，讓學生覺得有趣。報告與臨床結合，讓學生覺得神奇。讓臨床醫學生在心電醫生的培訓下，精通心電圖，為挽救患者的生命盡一份力量[8]。

參考文獻：

[1]謝來燕，楊迅，孟凡冬.《心電圖多媒體教學課件》制作體會及其在教學中的應用[J]臨床和實驗醫學雜志，2009，6（8）：150- 151.

[2]李孟魁，商蓉，韓力軍. 心電圖教學的幾點體會[J]醫學教育探索，2010，9（ 11）：1549-1550.

[3]高維仁.轉變教學思路 提高心電圖教學質量[J]醫學理論與實踐，2013，26（10）：1392-1393.

[4] 趙 霞，王明生，劉 群.指導醫學生臨床心電圖實習階段教學體會[J]中醫藥管理雜志，2013，21（11）：1232-1233.

[5]汪 淵，黃日和.多種教學法在心電圖帶教中的應用體會[J]中國實用內科雜志，2013，33（1）：157-158.

[6]胡釗，李琳，蔡紅雁，郭濤.完善教學方法，提高心電圖教學效果[J]醫學理論與實踐，2013，26（19）：2653-2654.

[7]李莉.不斷改進心電圖教學方法提高臨床醫學生的心電圖閱讀技能[J]臨床和實驗醫學雜志，2013，12（12）：985-986.

[8]張芳，何濤，羅園柳，阮紅.心電圖教學的探索與實踐[J]微創醫學，2012，7（4）：439-440.

編輯/蘇小梅