甲氨蝶呤多次給藥法與單次給藥法治療輸卵管妊娠的療效觀察

摘要：目的 探討甲氨蝶呤（MTX）治療輸卵管妊娠不同給藥方案的療效。方法 選擇2012年3月～2013年2月在新都區人民醫院治療的90例異位妊娠患者，隨機分為給藥1組和給藥2組，其中1組48例，采用MTX 0.4mg/kg·d，多次肌內注射治療；2組42例，采用MTX 50mg/m2單次用藥，靜脈滴注治療，比較兩組的成功率、重復給藥率及副作用情況。結果 給藥1組有41例治療成功，成功率85.4%，給藥2組38例治療成功，成功率90.5%，P>0.05，差異無統計學意義。在肝腎功能損害、骨髓抑制、胃腸道反應等副作用上，兩者差異無統計學意義，P>0.05。結論 甲氨蝶呤多次給藥法與單次給藥治療異位妊娠成功率達80%以上，單次給藥方案簡單且與多次給藥法療效相近，可考慮作為首選療法。

關鍵詞：輸卵管；妊娠；甲氨蝶呤

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠，輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右。近年來隨著血-hCG放射免疫測定敏感性的提高以及陰道超聲的廣泛應用，異位妊娠得到了更早的診斷和處理，提高了患者的存活率和生育保留能力。異位妊娠的治療包括藥物治療和手術治療，藥物治療主要適用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。甲氨蝶呤（MTX）是一種抗葉酸藥物，它經濟、有效，是治療早期輸卵管妊娠的首選藥物，但全身MTX治療存在潛在副作用，因此選擇療效確切且副反應少的有效給藥方案是臨床上值得探討的問題。現將我院采用甲氨蝶呤的兩種給藥方法治療未破裂型輸卵管妊娠（輸卵管妊娠）的療效及副作用，分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2013年2月我院婦科收治的90例異位妊娠患者， 根據病史、體征、血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）、陰道超聲檢查，診斷為輸卵管妊娠，同時符合下列藥物治療條件[1]：①無藥物治療禁忌；②輸卵管妊娠未發生破裂；③妊娠囊直徑直徑≤4cm，未破裂；④血 hCG<2000 IU/L；⑤無明顯內出血。

1.2方法 隨機分組，1組： MTX 0.4mg/kg·d，分肌內注射，5d為一療程，每隔1d應用四氫葉酸減毒，以對抗甲氨蝶呤對正常細胞的細胞毒作用；2組：50mg/m2單次用藥，靜脈滴注。首次MTX治療后4～7d，血hCG下降少于治療前15%為重復MTX治療的指征[1]；治療期間病情無改善，出現急性腹痛或輸卵管破裂需手術治療則為藥物治療失敗[1]。各組患者的臨床資料見表1。兩組患者年齡、停經時間及治療前血hCG及陰道超聲檢查輸卵管直徑等指標比較，差異均無顯著性（P>0.05）。

1.3研究指標 本課題的研究指標為：①成功率，即應用MTX后血hCG下降并持續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效[1]；②重復給藥率；③副作用發生率，副作用包括血小板下降、白細胞下降、肝臟轉氨酶（ALT）升高（>50 U/L）、嘔吐等；④治療后每4～7 d復查1次血hCG及血常規、肝腎功能、陰道超聲檢查。

1.4資料統計與處理 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，數據以均數±標準差（x±s）表示，采用方差分析及χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結果

2.1 MTX治療成功率 1組治療成功率85.4%，2組治療成功率為90.5% ，兩組比較，差異無顯著性（P>0.05）。

2.2 MTX治療重復給藥率 1組重復給藥率25.1%，2組重復給藥率21.3%，兩組比較，差異無顯著性（P>0.05）。

2.3 副作用發生率 MTX治療后90名患者中共有9例患者ALT升高， 白細胞下降4例、血小板下降2例、嘔吐5例，兩組比較，上述各指標差異無顯著性（P>0.05），見表2。

3討論

3.1甲氨蝶呤的作用機制及適宜人群 隨著診斷技術敏感性的提高，異位妊娠得以早期診斷，保守治療已成為異位妊娠的常規治療方法[2]，全身用藥常用甲氨蝶（MTX）。MTX是抗葉酸類抗代謝藥物，與二氫葉酸還原酶結合，抑制二氫葉酸還原酶活性，阻斷二氫葉酸轉化為具有生物活性的四氫葉酸，抑制嘌呤與嘧啶的合成，干擾DNA、RNA及蛋白質的合成。MTX影響細胞增殖活躍的組織，如骨髓組織、口腔和腸道粘膜、呼吸系統上皮組織、惡性細胞和胚胎滋養層組織。應用MTX治療宮外孕的治療機制是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛。隨機試驗顯示全身使用MTX和腹腔鏡下保留輸卵管手術在輸卵管保留、輸卵管通暢、重復性異位妊娠和未來妊娠方面無明顯差異。MTX藥物治療后需要動態監測hCG來確定絨毛活性，hCG水平最初可能較治療前有所升高，然后會進行性的下降，直到未懷孕前的水平。從MTX治療后的4～7d，hCG水平未能降低至少15%考慮治療失敗，需要重復MTX治療或手術干預。因此MTX治療的患者必須要有良好的依從性，能進行隨訪監測。因為MTX能影響所有體內的能快速分裂的組織，包括骨髓、胃腸道粘膜和呼吸上皮，因此它不能用于有血液系統惡病質、胃腸道疾病活躍期和呼吸系統疾病的患者。MTX對肝細胞有直接毒性，通過腎臟進行排泄，因此不能用于肝臟或腎臟疾病患者。

3.2甲氨蝶呤的治療方案及副作用 MTX的給藥方法主要為單次肌肉注射、5d肌內注射、超聲波下引導下直接注入輸卵管妊娠囊內。近年來MTX新的用法也在臨床上使用，例如MTX 100 mg靜脈推注、MTX 100 mg分5d靜脈推注或5 d肌內注射、MTX 75 mg靜脈推注及75 mg肌內注射[3]，以及MTX與米非司酮聯合治療[4]等。MTX治療成功率主要依賴于治療的劑量、孕周和HCG水平，其中治療前血hCG水平是最重要的預后因素，有研究人員認為給藥方法也與治療是否成功有關。國內有研究認為75 mg MTX單次用藥、經靜脈注射途徑治療的療效最好[3]，而本次研究結果表明， MTX 0.4mg/kg.d、多次肌內注射治療及MTX 50mg/m2單次用藥、靜脈滴注治療的療效相似（P>0.05）。

在藥物副作用方面，MTX對消化道黏膜上皮、肝細胞、血細胞等增殖較快的正常細胞均有抑制作用，其副作用主要表現為惡心、嘔吐、ALT異常、白細胞降低或血小板減少、口腔黏膜損害等。MTX副作用是劑量、治療時間依賴性的，肝酶升高可在能多次給藥方案時出現，停止使用MTX或者增加四氫葉酸解毒的劑量就會好轉，在治療宮外孕的劑量下脫發是很少見的副反應。上述這些副反應一般是暫時性的，但可能影響重復給藥的時間，可能增加住院時間及增加治療費用，治療期間應建議患者避免使用葉酸增補劑、非甾體類抗炎藥物、酒精，避免陽光照射，限制性生活或強烈的體育運動。有關文獻報道發現，MTX的給藥方法也與副反應有關。本研究顯示甲氨蝶呤單次用藥與多次給藥副作用相似（P>0.05），但單次用藥方案簡單且不需要四氫葉酸解毒，故可考慮作為首選的給藥方案。

參考文獻：

[1]謝辛，茍文麗，主編.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：55-56.

[2]唐龍英，徐東英.異位妊娠發病趨勢和臨床診治分析[J].實用婦產科雜志，2012，28（9）：789-792.

[3]陳亞俠，毛愉燕，謝幸.甲氨蝶呤不同方案治療輸卵管妊娠的療效及副反應分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（12）：749-751.

[4]廖丹英.甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠45例臨床觀察[J].吉林醫學，2013，34（33）：6940-6941.

編輯/申磊