面罩吸入七氟烷在腰—硬聯合麻醉下子宮切除術中應用

椎管內麻醉下手術患者，常有焦慮、緊張和術中知曉，椎管內麻醉雖有一定鎮靜作用[1]，但不強烈，術中患者依然可以知曉。因此在科學的監測下適當的鎮靜是非常必要的。靜脈給予咪達唑侖是常用方法，但有鎮靜深度不容易控制等缺點。七氟醚廣泛用于臨床麻醉，能提供有效的鎮靜、鎮痛和一定肌松作用，但用于椎管內麻醉中鎮靜臨床少有報道。

1資料與方法

1.1一般資料 40例擇期行子宮切除術患者，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～65歲，身高154～176 cm，體重49～67 Kg。排除患有精神疾病、心臟疾病、呼吸道疾病、聽力障礙、氣道管理困難（張口困難、張口度小、頜面部畸形等）、椎管內麻醉禁忌、婦科惡性腫瘤等患者，無服用抗精神病和鎮靜催眠藥物史。隨機均分為觀察組和對照組兩組。

1.2麻醉與監測 患者術前禁食12 h、禁飲4 h。術前30 min肌注苯巴比妥鈉0、1 g和阿托品0.5 mg。入手術室開放上肢靜脈通道。選擇L3～4行腰-硬聯合麻醉，腰麻用藥0.5%布比卡因2.5 mL，術中間隔1 h硬膜外追加利多卡因-布比卡因（2∶1）混合液5～8 mL，維持麻醉，調整麻醉平面至T6。對照組靜脈注射咪達唑侖50 ug/Kg，追加0.5 mg/次，直至達到鎮靜目標；觀察組采用面罩肺活量吸入法誘導，即吸入前用七氟醚充滿呼吸回路，七氟醚起始濃度8%，氧流量5 L/min，睫毛反射消失后，置入口咽通氣道，逐步降低吸入濃度至目標鎮靜值、氧流量調到2 L/min，保留自主呼吸，維持期調節七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%。確保氣道通暢及密閉性。監測ECG、SPO2、MAP、RR，采用A-line監測儀（Danmeter A/S，版本1.6。丹麥）監測AAI。采用改良的OAA/S評分標準評估鎮靜深度（0分，對擠壓三角肌無反應；1分，僅對擠壓三角肌有反應；2分，對大聲無反應，僅對輕拍有反應即意識消失；3分，對大聲呼喊有反應；4分，對正常呼喚反應遲鈍；5分，對正常呼喚反應迅速）。鎮靜目標值為OAA/S評分2～3分，AAI值30～40。記錄入室（T1）、麻醉平面達T6（T2）、鎮靜后2 min（T3）、10 min（T4）、30 min（T5）、清醒時（T6）和出室前（T7）時MAP、HR、SpO2、RR。記錄術中鎮靜藥物總量、達到鎮靜目標時間；發生煩躁、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生率，手術時間、蘇醒時間，術后24 h隨訪術中遺忘程度[2]（1級，對器械操作聲、醫務人員對話或手術不適感能正確回憶；2級，經提示部分回憶，為不完全遺忘；3級，經提示也不能回憶，為完全遺忘）和滿意度（1級，不滿意；2級，滿意；3級，非常滿意）。

1.3統計學分析 采用SPSS 11.5統計軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間及組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料采用 檢驗。

2結果

兩組患者的年齡、身高、體重無顯著性差異，均在腰-硬聯合麻醉下2 h內完成手術。觀察組T3時點MAP明顯低于對照組，T4、T5時對照組MAP明顯低于觀察組（P<0.05），余各時點MAP、HR、RR無顯著性差異，見表1。

對照組咪達唑侖總量（5.25±0.55）mg，追加（3.1±0.2）次，達鎮靜目標時間（8.9±3.5）min，蘇醒時間（8.5±0.7）；觀察組七氟醚總量（16.9±3.8）ml，達鎮靜目標時間（1.7±0.5）min，蘇醒時間（3.2±0.9），達鎮靜目標時間、蘇醒時間，兩組之間有顯著性差異，麻醉滿意率觀察組明顯高于對照組，煩躁、呼吸抑制，對照組發生率明顯高于觀察組（P<0.05）。其他不良反應的發生率、遺忘程度達到2～3級的發生率，無顯著性差異，見表2。

3討論

子宮切除術多在椎管內麻醉下手術，多不能提供鎮靜和防止術中知曉，而有研究[3]發現女性患者發生術中知曉的風險較高。因此給予安全有效的鎮靜尤為重要。靜脈鎮靜較多應用，其存在一定的不足。咪達唑侖有較強的鎮靜催眠、抗焦慮及順行性遺忘作用，能有效避免術中記憶。但是，筆者觀察到在使用推薦劑量2.5～3 mg就出現呼吸、循環抑制，靜脈注射咪達唑侖的患者，在術中較長時間循環、呼吸有明顯抑制，有3例出現術中躁動，且為達到穩定的鎮靜，需要反復追加咪達唑侖，常需10 min左右才能達到鎮靜目標，這樣常需要較大劑量的藥物，術后常常發生過度鎮靜、嗜睡、無力等并發癥。

七氟醚的血氣分配系數為0.63，無刺激性氣味、具有在體內代謝率低、蘇醒快等特點，常用于小兒和成人的麻醉誘導和維持。有呼吸和循環穩定、麻醉恢復快的優點。筆者在腰-硬聯合麻醉下吸人低濃度的七氟醚鎮靜，資料顯示七氟醚高濃度吸人誘導后，再降低濃度，七氟醚呼氣末濃度維持在1%～1.5%能提供有效的鎮靜，達鎮靜目標時間短，一般2 min左右，術中循環穩定，無明顯呼吸抑制，且鎮靜效果確切，無1例躁動發生。與靜脈注射咪達唑侖比較具有較大優勢。

聽覺誘發電位指數（AAI）與許多麻醉藥具有量效關系，與多種靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥鎮靜麻醉作用相關性顯著，臨床應用較成熟[4]。AAl是將MLAEP中有意義的潛伏期、振幄等變化以數學模型量化成0～100的指數。AAI>60為清醒，40～60為睡眠狀態，30～40為淺麻醉，<30為臨床麻醉狀態。它能較準確地監測鎮靜深度。本研究在AAI監測下觀察七氟烷的鎮靜作用，具有較明確的依據。高濃度七氟醚吸入會加重腰-硬聯合麻醉患者的循環、呼吸抑制。研究資料顯示在吸入七氟醚誘導期濃度高、氧流量大時，患者MAP有較大的下降幅度，隨著吸入濃度和氧流量降低，及輸液對癥處理MAP很快恢復。維持期七氟醚呼氣末濃度1%～1.5%時，患者MAP平穩，呼吸無明顯抑制，具有較好的鎮靜作用。陳魏峰等[5]研究認為七氟醚對循環的影響呈劑量依賴性，低濃度時對心肌收縮力、心肌血流、耗氧、HR、MAP、心排指數、心搏指數等影響不大，七氟醚濃度>1.5 MAC時對循環影響較大，與本資料一致。

為防止呼吸道梗阻，所有患者誘導后均置入口咽通氣道，無1例出現上呼吸道梗阻和反流誤吸。但插入氣道時和術中必須維持一定的麻醉深度，盡量減少口咽部分泌物的產生和刺激，并備好氣管插管的藥物和器械。

七氟醚吸人麻醉最常見的并發癥是恢復期躁動和惡心嘔吐。觀察組有1例出現躁動，均發生在誘導期，可能是七氟醚氣味和面罩不適所致，經加大吸人濃度后消失，術后無1例躁動，無1例發生惡心嘔吐。說明腰-硬聯合麻醉時面罩吸人鎮靜濃度的七氟醚并不增加相關并發癥。但是，選擇合適密閉性好的面罩十分必要，若面罩密閉性不好，很難維持平穩的鎮靜，還會造成手術室環境污染和醫源性浪費。可能會限制其應用。

總之，在腰-硬聯合麻醉下，面罩吸入七氟醚，能很快達到鎮靜目標，鎮靜效果確切，對患者呼吸和循環影響輕微，蘇醒快，但要注意環境污染、惡心、嘔吐及躁動的防治。

參考文獻：

[1]馮藝，孫穎.于德水，等.硬膜外阻滯的鎮靜作用及其可能機制[J].中華麻醉學雜志，2002，22：273-275.

[2]張建蓉，賈小林，孫嘉麟.咪唑安定作為硬膜外阻滯前用藥時間的探討[J].臨床麻醉學雜志，2004，20（8）：488-489.

[3]時昕，劉小潁，王薇，等.全身麻醉患者術中知曉情況分析[J].中華醫學雜志，2006，86（33）：2324-2327.

[4]常國祥，柏化麗，張永紅.數量化腦電圖在全麻中監測麻醉深度的可行性[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：255-257.

[5]陸魏峰，陳玲玲.低濃度七氟醚與異氟醚吸入麻醉對小兒血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（9）：770-772.

編輯/肖慧