經外側裂島葉入路手術治療殼核出血臨床體會

摘要：目的 探討經外側裂島葉入路手術治療殼核出血的臨床體會。方法 選擇從2009年2月～2014年1月共287例，采用經外側裂島葉入路治療殼核出血。結果 287例患者中死亡17例，存活的270例患者中，經6個月后隨訪，預后按日常生活能力分級法評估，I級35例，II級58例，III級142例，IV級21例，V級14例。效果良好率占87.0%，效果不良者占13.0%。結論 經外側裂入路清除殼核出血符合神經外科微創理論的原則，可提高治愈率、降低致殘率，在臨床上值得應用推廣。

關鍵詞：外側裂；島葉；殼核出血

從2009年2月～2014年1月，我們采用經外側裂島葉入路治療殼核出血，共287例，術后效果總體良好?，F總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者均為自發性殼核出血，出血量為30～70ml，共287例，其中男性196例，女性91例，發病至手術時間為：6h以內58例，6～24h157例，24h～5d72例，去骨瓣減壓者為82例，骨瓣還納者為205例。

1.2方法 所有患者均采用翼點或擴大翼點入路開顱，切口和骨瓣的大小以及決定是否去除骨瓣則根據患者的病情及術中腦壓情況。切開硬腦膜，顯露外側裂及側裂靜脈，在顯微鏡下于外側裂中淺靜脈額側銳性分開蛛網膜，排放腦脊液，沿額顳間隙進行解剖，顯露大腦中中動脈分支，牽開腦島蓋部，暴露腦島，于島短回處在大腦中動脈分支間無血管區切開腦島進入血腫腔，清除血腫，徹底止血。術后給予休息、降血壓、降顱壓、止血、支持、康復、對癥等一系列治療，對存活的患者在術后6個月進行隨訪，按日常生活能力分級評估，其中I-III級者為效果良好，IV、V級為效果不佳。

2 結果

術后24h內287例患者均復查頭顱CT，完全清除血腫者158例，血腫清除大于90%者62例，血腫清除50%～80%者58例，再出血者9例。287例患者中死亡17例，其中死于循環功能衰竭者5例，死于肺內感染者12例。存活的270例患者中，經6個月后隨訪，預后按日常生活能力分級法評估，I級35例，II級58例，III級142例，IV級21例，V級14例。效果良好率占87.0%，效果不良者占13.0%。

3 討論

經外側裂入路清除殼核出血符合神經外科微創理論的原則，可提高治愈率、降低致殘率，有研究表明[1]經外側裂島葉入路和經顳葉皮質入路兩種手術方式比較，采取側裂島葉入路進入血腫腔更容易，對血腫腔內止血更為容易及順利，經側裂島葉入路清除血腫的去骨瓣減壓者明顯少于經顳葉入路清除血腫者。再出血較經顳葉為少。我們通過對287例殼核出血患者經外側裂島葉入路行血腫清除術體會如下：①該入路是以外側裂這一間隙作為手術入路，通過解剖分離腦組織的溝回，向下即可抵達島葉表面，血腫一般位于其下方，大大縮短了手術路徑，減輕或避免了因皮層造瘺，造成顳葉組織的損傷，切開島葉僅損傷少量島葉組織及少部分基底節區結構，把手術本身造成神經功能損傷降低最少，特別是語言功能[2，3]和視野的保護。此入路能達到直視下清除血腫，徹底止血的效果，主要原因是殼核出血多是由于大腦中動脈水平段的內外側豆紋動脈破裂所致，位置相對固定，經外側裂腦島入路清除血腫后能直觀準確找到出血點，故能很好的止血，但經顳葉皮質入路，清除血腫后出血點均在前方，需牽開腦組織反復尋找出血點，或燒灼后血管回縮，尋找出血點更加不容易，而且可能加重此過程副損傷，因此經側裂腦島入路患者手術后腦水腫程度輕，回復時間縮短、并發癥發生率低；②熟練掌握外側裂島葉入路的顯微解剖是手術的關鍵，手術中鈍性分離外側裂。打開外側裂池，充分釋放腦脊液。降低顱內壓，在側裂近點處找到島頂及島閾，島葉緊位于殼核的表面，島短回位于島閾的上方，其表面排列的血管是大腦中動脈M2段及其分支，利用血管間隙經島葉前1/3進入血腫腔，清除血腫。有報道指出[4]：若損傷分布于長回區或島中央溝后部的血管可能會引起功能障礙，若在短回區域行島葉皮質造瘺會更為安全。本組287例患者均在島短回區域行島葉皮質造瘺；③必須有嫻熟的顯微神經外科技術才能準確熟練操作，不可盲目開展，否則將造成腦組織不必要的損傷；④手術時機的選擇，有學者主張發病后7～24h為最佳手術時間[5]，我們在臨床實踐中也體會到這一點。本組有157例在此時間段進行手術，但對出血急、出血量大的及腦疝形成者則需急診手術。

綜上所述，對于殼核出血的患者，因經側裂腦島入路不破壞皮層功能區，距出血血管最近，牽開島葉即可到達血腫腔，清除血腫更為徹底，顯微鏡下止血更可靠，減少再出血的概率，而且此入路分離側裂，打開側裂釋放腦脊液，可暫時降低顱內壓，對腦組織牽拉較小，腦組織腫脹程度小，并發癥及致殘率低，功能恢復快[6]。 經側裂腦島入路要優于傳統的經顳葉皮質入路，更符合神經外科微創理論，在臨床上值得應用推廣。

參考文獻：

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[2]Shincoff EH，Tan Y， Abdulrauf SI.White matter fiber dissection of the optic radiatiom of the temporal lobe and implication for surgical approches to the temporal horn[J].J Neurosurg ，2004，101⑸：725-738.

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[5]趙雅度.關于：\"高血壓腦出血手術時機的規范化研究\"一文的述評[J].中國微侵襲神經外科雜志，2003，8：4.

[6]Bose A， Hartmann M， Henkes H， et al. A novel， self-expanding， nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclerotic stenoses： the Wingspan study[J].Stroke， 2007 ， 38（5）： 1531-1537.

編輯/哈濤