選擇性動脈造影栓塞陰部內動脈治療產后大出血1例

產后出血是分娩期的嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因第1位[1]，防治產后出血已越來越受到產科工作者的重視。上饒市第五人民醫院診治1例難治性產后出血。現結合文獻分析如下。

1臨床資料

患者23歲，孕1產1，產后9 d，陰道反復多次大量出血，伴暈厥2次于2013年10月12日17∶21入院。患者于2013年10月3日11∶00因停經37+4 w在當地醫院行會陰側切術助娩出一3100 g男性活嬰，產后2 h出現陰道大量出血（量約2000 mL），給予輸紅細胞懸液4 U+300 mL血漿、等治療后陰道出血減少，于2013年10月6日出院。10月7日、8日在家中陰道有陣發性出血，出現量多兩次，量約300 mL/次，伴畏寒、發熱，最高達38.7℃，在當地診所對癥治療，10月11日晚上20∶00開始陰道再次大量出血，立即返當地醫院給予縮宮素止血治療后出血量逐漸減少，于2013年10月12日17∶00又再次出現陰道大量出血，量約1000 mL，立即轉入我院。入院查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 22次/min， BP 75/55 mmHg，重度貧血外貌，神志清楚，表情淡漠，痛苦面容，抬入病房，全身皮膚濕冷，眼瞼蒼白，口唇蒼白，腹肌軟，全腹無壓痛，無反跳痛，宮體恥上3橫指，質硬。婦科檢查：外陰血染，會陰左側腫脹，皮膚青紫，側切口外切緣見一長約1 cm裂痕，陰道有少量暗紅色血液流出，無異味，未做陰道檢查。輔助檢查：血常規提示：WBC 13.3×109/L，RBC 1.77×1012/L，HGB 56 g/L，PLT 287×109/L，NEU78.2%，HCT16.9%，血型B型RH陽性，凝血功能正常，3P陽性，D-二聚體：0.7 mg/L，FDP：5 ug/mL。初步診斷：①失血性休克；②產后出血；③產后外陰血腫；④重度貧血。入院后立即給予輸氧，監護，預防感染，補液、輸血，抗休克等對癥治療。完善相關檢查，輸紅細胞懸液2 u后復查血常規提示：WBC 14.4×109/L，RBC2.15×1012/L，HGB 66 g/L，PLT 176×109/L，NEU 89.3%，HCT19.3%。纖溶系列：APTT：23.6 s，3P陽性，D-二聚體1.264 mg/L。心電圖提示：竇性心動過速。B超提示：產后子宮，宮內膜回聲改變，盆腔少量積液，子宮前位，大小約110 mm×51 mm×72 mm，肌層回聲增粗欠均勻，宮內膜居中，回聲欠均勻，厚約8 mm，宮體下段探及不規則無回聲區，子宮直腸窩探及少量液性暗區，最深均9 mm，雙側附件區未見明顯異常回聲）。患者于10月13日9∶00行陰道檢查，窺陰器輕擴陰道時，突然出現陰道大量鮮紅色血液噴涌而出，立即壓迫傷口止血，組織搶救：開通兩條靜脈通道，保持輸液通暢；陰道拉鉤暴露陰道，見宮頸無裂傷，陰道左側壁原切口下明顯隆起，陰道傷口愈合不良，有凝血塊，陰道傷口頂端見搏動性血管出血，立即鉗夾出血點后出血好轉，予2-0微蕎線緊貼盆壁連續縫合出血處數針，剪去線頭放松組織后，察看陰道創面見少量滲血，稀碘伏紗布兩塊填塞陰道。搶救過程中，患者血壓波動在60～90/40～60 mmHg，心率110～158次/min，多次訴胸口劇痛，曾出現神志不清，全身冷汗等休克癥狀。30 min內估計出血量約2300 mL，經積極地進行輸血補液等抗休克治療，先后共輸紅細胞懸液14 u+血漿600 mL+冷沉淀7 U，輸注平衡液500 mL，聚明膠肽500 mL；生理鹽水500 mL。在縫合后20 min觀察患者陰道出血量，見陰道內出血量增多，約500 mL，色鮮紅，夾有少量凝血塊，經科內會診分析后認為：盆底血管回縮，縫合止血困難。立即聯系介入科行血管造影動脈栓塞術止血。血管造影下見：左側髂內動脈分支下陰道動脈分支至陰道中下1/3段血管明顯出血，予碘油15 mL加少量明膠海綿顆粒行混合栓塞左側陰部內動脈，血止。手術過程順利，術中無不良反應發生。修正診斷：①失血性休克；②難治性產后出血；③產后陰道血腫；④重度貧血。術后第10 d，復查血常規提示：WBC 5.27×109/L，RBC 4.33×1012/L，HGB 130 g/L，PLT 312×109/L，NEU 58.3%，HCT 40.2%，纖溶系列：凝血功能正常，3P陰性，D-二聚體0.82 mg/L。患者一般情況良好，無并發癥，會陰部切口愈合良好，血腫消退出院。2個月后返院隨訪，會陰、陰道傷口愈合良好。

2討論

產后出血是產科常見分娩期嚴重并發癥，其來勢兇猛，如不及時止血可導致失血性休克而危及生命。引起的原因有宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤的因素及DIC。此例患者引起的原因是陰道壁裂傷。導致陰道壁裂傷的原因有：①產程進展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；②宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；③保護會陰不當或助產手術操作不當；④會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷而出血。正確處理第二產程及規范性操作，是減少軟產道損傷的主要措施。

一旦發生陰道壁裂傷，縫合止血時一定要徹底，此例患者縫合時可能存在對出血血管縫扎不緊、動脈血管栓子脫落或陰道血管攣縮，導致陰道壁血腫，并使縫合處裂開，產婦活動后反復引起陰道大出血，數次危及生命。轉診后再探傷口，陰道壁裂傷暴露困難，較難發現出血的血管，縫合操作不便，難以通過縫合徹底止血。產婦再次大出血時，立即用紗布壓迫止血后，在及時補充血容量等抗休克處理的同時，果斷利用介入治療，通過選擇性血管造影，立即栓塞左側陰部內動脈，實現了確切的止血效果。

難治性產后出血的患者應行介入栓塞，但要掌握好介入治療的適應證及禁忌證，這樣才能提高介入栓塞的成功率，降低孕產婦的死亡率[2]。在介入治療前須開通靜脈通道，快速補液、輸血，糾正休克，注意適應證及禁忌證，如術前患者無嚴重的凝血機制異常；無其他臟器出血的DIC表現 ，無心、肝、腎和重要器官嚴重功能障礙；造影劑過敏試驗陰性；生命體征尚平穩[3]。有選擇性的栓塞出血動脈，栓塞劑不僅可閉塞出血管，而且還可使出血器官如子宮內的動脈壓力明顯下降血流減慢，有利于血栓形成，血管性介入治療是治療難治性產后出血的一種有效治療方法。此技術操作簡單、創傷小、效果快速肯定、治愈率高且能保留患者的子宮和生育能力，具有很好的近期治療效果，術后無明顯的并發癥，現已被臨床廣泛的應用開來[3]。對危及生命和保守治療無效的難治性產后出血是一種安全有效的治療措施，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013：211-215.

[2]張子東，賈廣志.急診動脈栓塞介入治療難治性產后出血的臨床應用[J].內蒙古醫學雜志，2012，44（11）：1342-1343.

[3]孫紅霞.難治性產后出血急診介入治療臨床療效評價[J].醫學理論與實踐，2010，23（3）：319-321.

編輯/肖慧