減輕皮下注射低分子肝素所致皮下出血的護理研究進展

摘要：低分子肝素是肝素經降解得到的低分子量片段，與普通肝素相比，抗凝作用較強而出血副作用較輕，目前已廣泛應用于許多疾病的治療或輔助治療。臨床上主要采用皮下注射途徑給藥，臨床上對于注射部位、方法等方面的研究成果已取得一致，但是對于皮下注射畢拔針后的按壓問題仍存在較大爭議，對于注射局部皮下脂肪厚度與皮下出血的關系的研究也較少。

關鍵詞：低分子肝素；皮下注射；皮下出血；護理

低分子肝素是抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥，具有較強的抗凝作用而不增加出血傾向。本文通過綜述國內外皮下注射低分子肝素的護理研究，提供臨床護理中減少皮下出血的指引。

1 注射部位

1.1上臂三角肌下緣 作為傳統的皮下注射部位，該處注射范圍小，皮下脂肪較少，針頭易刺入毛細血管豐富的肌層，造成深部血腫，導致劇烈疼痛[1]。

1.2 腹部注射區 腹部皮下脂肪豐富，皮下組織疏松，毛細血管相對較少，并不易誤入肌層，使皮下出血機率大大減小；另外，腹部注射面積大，既便于操作，又利于長期注射，現已作為皮下注射低分子肝素的常用部位。一般采用臍周上下5cm，左右10cm，避開臍部3cm的范圍內注射[2]。但莊芳等[3]的研究結果發現左右10cm范圍內較上下5cm的注射區出血記錄少，韓玉敏等[4]認為上腹部U形區一般為結扎皮帶的位置，皮膚粗糙、韌性較大，捏起皮褶困難增加，影響藥液推注并增加出血機率。

2 注射方法

2.1排氣 目前，臨床上使用的低分子肝素多為預灌針劑，針筒內有0.1m1的空氣，剛好在注射完成時填充在活塞與針頭內，藥液全部注入皮下。此種方法避免了針尖上的藥液對局部的刺激，可減少局部淤血[5]。

2.2 進針

2.2.1傳統進針法與垂直進針法 傳統進針法為針尖斜面與皮膚平面成30-40°刺入，因在真皮層行程較長，損傷較多的毛細血管，故在注射時常會引起皮下出血。許多學者研究發現，采用垂直進針法時，提起皮膚皺褶可使皮下間隙增大，利于藥液擴散，對皮下組織的創傷較小。

2.2.2 進針前皮膚準備 李成劍等[6]研究發現，注射前按摩注射局部皮膚約2min，待皮膚發紅后再垂直進針，能明顯降低皮下出血發生率。

2.3按壓 在壓迫時間方面，有學者認為注射后局部壓迫大于5min可明顯減少皮下出血[7]；還有學者提出局部壓迫3min最適宜；但王蓓[8]卻建議注射后至少要按壓10min。有學者[9]通過臨床研究提出不按壓反而會使出血率減少，原因是臨床普遍使用的預灌針劑，針頭很細，加上腹部脂肪層厚，毛細血管相對較少，所以注射時很少會損傷到血管；如果拔針后加壓，反而會使毛細血管在壓力的作用下破裂；國外也有相關文獻[10]比較了按壓與不按壓兩種方法，未發現壓迫對于減少皮下出血有效。

3 注射部位的輪換

開月梅等[11]采用將腹部分成4個象限，注射時4個象限順時針輪換注射，使注射部位在每48 h能注射1次，注射間距大于2cm，這樣1w內便不會在同一部位重復注射，局部藥液濃度不會過高，出血的發生率僅為10%。惠艷等人[12]采用統一的輪換表幫助護理人員有規律地輪換注射部位，使對每個患者的注射更有條理性。

4 促進瘀斑消散

鑒于臨床上注射低分子肝素后發生皮下出血較多的情況，及時促進瘀斑的消散，可避免妨礙后續的注射。王瑛等[13]用康惠爾增強型透明貼外敷于皮下出血部位，效果顯著優于硫酸鎂濕敷。邵純等[14]在拔針后用涂有云南白藥粉末的輸液貼來按壓，較普通輸液貼取得良好的效果。

5 小結

應用低分子肝素時，使用預灌針劑不排氣、盡量選擇腹部U形注射區、捏起皮褶后垂直進針、規律輪換注射部位等是避免皮下注射后局部出血的可行措施。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅