58例大腸癌合并腸梗阻手術分析

大腸癌合并腸梗阻是危及中老年人身體健康的疾病之一，據統計其發病率約為10/25～30萬人。大腸癌占惡性腫瘤發病率的第4位，是臨床常見的消化道腫瘤，其起病隱匿，經常在出現腸梗阻癥狀時才被發現，左半結腸癌合并腸梗阻是常見的急腹癥，可導致結腸破裂、穿孔、感染、休克，嚴重時可危及生命[1]。傳統的治療方法是在Ⅰ期時近端結腸造瘺、Ⅱ期時切除腫瘤、Ⅲ期時造瘺，給患者的日常生活帶來很大影響，有些患者甚至失去手術治療的時機。現在越來越多的外科醫生傾向于在嚴格掌握手術適應證的基礎上，行Ⅰ期切除吻合術。右半結腸癌切除術解剖復雜，手術需要清掃腸系膜周圍的淋巴組織，常常出現術中大出血等并發癥，手術難度大，技術要求高。正確的選擇手術方式及圍手術期處理方案，可大大提高其治療效果和生存質量。現將我院2009年6月～2013年11月收治的58例大腸癌合并腸梗阻進行外科治療的臨床資料分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組大腸癌合并腸梗阻共58例患者，男34例，女24例，男女比例1.4：1，男性多于女性，年齡為49～73歲，平均年齡（60.3±2.2）歲，患者人院時均有不同程度的腸梗阻癥狀，如腹痛、腹脹、肛門停止排氣、嘔吐、便血等癥狀。大腸癌原發病變部位：盲腸3例（5.2%），升結腸8例（13.8%），結腸肝曲6例（10.3%），橫結腸5例（8.6%），結腸脾曲9例（15.5%），降結腸14例（24.1%），乙狀結腸7例（12.1%），直腸上段6例（10.3%）。腫瘤臨床Kukos分期：A期0例，B期24例，C期25例，D期9例。病理類型：腺癌50例，未分化癌3例，載液癌5例。

1.2判斷標準 主要根據患者的臨床癥狀進行診斷，患者的糞便性狀發生改變，顏色變為黑色或者紅色，糞便帶有粘液，排便頻繁；患者發生了痔瘡，長時間不愈合，發生不明原因的貧血或肚子疼痛；患者體重下降；患者的肛門發生潰瘍，出現肛門持續性疼痛；患者出現結腸息肉或腫瘤。

1.3入選標準患者均經影像學檢查及組織病理檢查，依據結腸癌診斷標準確診，無嚴重心肺疾病，各個器官代償良好，無全身中毒癥狀，梗阻近端腸壁充血水腫、腸管擴張明顯，延及小腸[2]。

1.4方法 患者入院后立即行胃腸減壓術，及時糾正水、電解質紊亂，給予補充血漿蛋白和營養支持（TPN），當血紅蛋白低時適當輸血。采用第三代頭孢菌素及甲硝哇等高效、廣譜、抗厭氧菌藥物治療。依據患者一般狀態、腫瘤生長部位和侵犯程度選擇術式切除腫瘤，解除梗阻癥狀。

對近端結腸梗阻進行右半結腸切除術，I期回腸結腸吻合術。對身體狀況不適宜者先作盲腸造口解除梗阻，II期手術切除閉屢。對于遠端左側結腸癌梗阻者，I期造口，II期根治性手術切除。對無法切除的則行姑息性旁路手術。適宜病例可選用I期切除吻合。直腸癌梗阻根據腫瘤部位和浸潤程度不同，選擇Dixon術、Milos術式。無法耐受長時間手術或者合并多種疾病的重癥的患者，選擇Hartlnann長式。之后腸管殘端消毒后行端端吻合，吻合時要注意避免腸管扭曲，縫針打結松緊要適宜，確保腸管無張力、血運良好。吻合口周圍放置腹腔引流管。

術后常規禁食，行全腸外營養支持治療，抗生素預防感染。腹腔內放置引流管，直到排大便后予拔除。

2結果

本組58例大腸癌合并梗阻患者均行手術治療。I期行右半結腸和左半結腸切除的30例，術后無吻合口瘺發生，預后較良好。I期切除左半結腸或直腸上段，近端結腸造口，遠端腸管閉合備II期吻合的25例，術后恢復較好，無并發癥發生。3例未能成功切除的病例中有2例術后死亡，1例因術前發生腸穿孔，發生感染性休克搶救無效死亡。

3討論

大腸癌合并腸梗阻近年來的發病有逐步上升的趨勢。此病發病機制尚不明確，多認為與遺傳或食物習慣有關。飲食習慣偏于酸性食品以及低纖維素飲食者，會導致腸蠕動減慢，腸道毒素不易通過排便排出。大腸癌引起的腸梗阻多為閉袢型腸梗阻，臨床表現多為低位腸梗阻，疾病導致腸黏膜屏障受損，菌群擴散或轉移，導致腸缺血壞死或穿孔，嚴重者甚至出現敗血癥或中毒性休克[3]。

3.1醫療工作者提高對大腸癌致腸梗阻的認識大腸癌合并腸梗阻是大腸癌的晚期常見表現之一，由于起病隱匿，發展緩慢，容易被人們所忽視。其實大多數患者在發生梗阻之前已有許多癥狀如腹痛、腹瀉、貧血、排便性質或排便習慣改變，甚至有的患者已有不完全性腸梗阻。但是遺憾的是許多患者在之前癥狀出現就診時經常被誤診為其他疾病，即使在手術前，本組病例的確診率也才達到55%，而誤診率高達45%。所以，我們認為提高臨床醫師的臨床診斷水平，做好大腸癌知識的宣傳普及工作，對于提高大腸癌的早期診斷是非常重要的。

3.2提高手術的安全性大腸癌合并腸梗阻的治療原則為切除腫瘤，解除梗阻。多年的臨床實踐證明，若患者的一般狀況比較好，無嚴重并存病，病變灶局限，水腫輕，腸管血運好，行右半結腸I期切除、吻合是安全的。

3.3加強圍手術期治療大腸癌合并腸梗阻的患者，多為大腸癌的晚期，大多數患者年老體弱，常常存在營養不良、貧血、低蛋白血癥和不同程度的水、電解質及酸堿平衡紊亂。老年患者又常合并有高血壓、心臟病、肝硬化、糖尿病等其他系統疾病。因此，術前在病情允許情況下，應進行全面的檢查，對各系統功能進行充分的估計。適當地圍手術期的處理，給予患者抗感染和營養支持等保守治療，能為手術治療創造有利的條件，促進術后患者的恢復。術后應注意和預防并發癥的發生，注意多臟器損害的防治。加強圍手術期的處理，是保證手術成功的重要基礎。

參考文獻：

[1]李小軍.老年結腸癌合并腸梗阻外科治療分析[J].實用醫學雜志，2007，23（6）：882-884

[2]陳云端，劉仁強，何修林，等.術中結腸灌洗一期治療左半結腸癌梗阻的體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2007，6（2）：110-112。

[3]張道維，劉浩，白曉斌，等.低位直腸癌保肛手術進展.現代腫瘤學，2007，16（7）：1019-1021.

編輯/王海靜