顱腦外傷患者瞳孔的觀察及體會

摘要：顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的傷害，患者受傷后往往出現不同程度的意識障礙，觀察瞳孔的變化是確定意識障礙患者損害部位的關鍵，觀察顱腦外傷并患有意識障礙的患者的瞳孔大小、形態及對光反射程度，對了解顱腦外傷患者的病情和判斷患者發生意識障礙的嚴重程度具有十分重要的臨床意義。本文筆者將從自身工作經驗對顱腦外傷患者瞳孔的觀察及護理體會作一總結，以供廣大護理工作者參考。

關鍵詞：顱腦外傷；瞳孔觀察；護理

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的傷害，常分為開放性顱腦外傷和閉合性顱腦外傷。患者受傷后往往出現不同程度的意識障礙，且顱腦外傷病情具有復雜多變、變化迅速，易引起不良后果等特點，因此檢測及觀察顱腦外傷并對有意識障礙的患者的瞳孔大小、形態及對光反射程度，對了解顱腦外傷患者的病情和判斷患者發生意識障礙的嚴重程度具有十分重要的臨床意義[1]。瞳孔是虹膜中央的圓形空洞，直徑為3～4mm，雙側等大、等圓，對光反射敏感。引起瞳孔大小變化的因素有很多，主要分為生理性和病理性，認真觀察顱腦外傷患者瞳孔的變化情況，可以為護士的護理工作提供一定的科學依據，更好地開展臨床護理工作，現將檢測、觀察及護理顱腦外傷患者瞳孔相關情況的體會總結如下。

1 臨床資料

選取2010年1月～2012年12月，我院收治85例顱腦外傷并意識障礙的患者為研究對象。其中，男性患者有63例，女性患者有22例；年齡為18～67歲，平均年齡為47.3歲。臨床表現為嗜睡的患者為10例；意識模糊的為17例；昏睡的為13例；昏迷的為45例。根據GCS評分標準，在45例昏迷患者中，3～8分（重度昏迷）15例；9～12分（中度昏迷）21例；13～14分（輕度昏迷）6例。

2 瞳孔觀察方法

2.1觀察瞳孔的大小 設置瞳孔尺，整尺左邊為1～5 cm直尺，右邊有0.5～5 mm大小的10個標準孔，依據標準孔徑不同，從小到大依次排列，孔的上方標有孔徑，尺的兩面均制有同樣的刻線。護士根據瞳孔尺評估患者瞳孔的大小，減少不同人員之間的視覺誤差，避免了盲目主觀評估[2]。

2.2 觀察瞳孔的對光反射 臨床上通常用聚光的手電筒，先對準雙眼中間照射，對比觀察瞳孔的大小及形態，再將光源分別移向左右兩側瞳孔中觀察瞳孔直接與間接光反射是否靈敏[3]。用手電筒照射一側瞳孔，被照的瞳孔立即收縮，移開光照后很快復原，稱為直接對光反射；以手隔開兩眼，光照一側瞳孔，另一側瞳孔也同時收縮，移開光照后很快復原，稱為間接對光反射。對光反射遲鈍常見于昏迷，完全消失見于深昏迷。

2.3觀察時間 重度昏迷患者每15min觀察記錄1次；中度昏迷患者每30min觀察記錄1次；輕度昏迷患者每60～120min觀察1次。護士為患者治療和護理時隨時動態觀察瞳孔并以記錄，且要根據患者病情變化情況調整觀察時間。

3 瞳孔觀察結果

在45例意識障礙患者中，發生瞳孔改變的患者為33例（73.33%），發生單側瞳孔改變為11例（33.33%），雙側瞳孔改變為22例（66.67%）。在發生單側瞳孔改變的11例患者中，瞳孔擴大11例（100.00%），有6例為輕度昏迷伴有對光反射減弱；在發生雙側瞳孔改變的22例患者中，瞳孔擴大9例（40.91%）重度昏迷并均伴有對光反射消失；瞳孔縮小7例（31.82%），其中5例中度昏迷伴有對光反射反應減弱；瞳孔大小不等6例（27.27%）中度昏迷并均伴有對光反射消失。

4 討論

一般而言，觀察瞳孔的變化是確定意識障礙患者損害部位的關鍵。瞳孔的縮小是由瞳孔括約肌收縮而成，主要受動眼神經的副交感神經纖維支配；瞳孔擴大是由瞳孔擴大肌收縮而成，主要受交感神經支配。引起瞳孔大小變化的因素有很多，生理情況下，嬰幼兒和老年人瞳孔較小，青少年瞳孔較大；在光亮處瞳孔較小，在暗處瞳孔可擴大；在精神興奮狀態下瞳孔也可擴大；在夜間無光照的情況下，瞳孔可擴大5～6mm。病理情況下，瞳孔縮小見于虹膜炎癥、中毒、藥物反應等；瞳孔擴大見于外傷、頸交感神經刺激、視神經萎縮等；瞳孔大小不等，常提示有顱內病變；雙側瞳孔不等大，且變化不定伴有光反射減弱或消失，往往為中腦功能損害的表現。

本次研究結果顯示，45例昏迷患者中，有73.33%的患者發生瞳孔改變。一般顱腦外傷患者的病情較重且變化快，患者瞳孔變化能直接反映病情程度及是否有所好轉，若觀察不及時或被疏漏，將引發嚴重的臨床后果。故加強對患者瞳孔的觀察及記錄顯得愈發重要。

研究結果表明，33名瞳孔發生改變的顱腦外傷患者中，僅發生單側瞳孔改變的患者就有11例，這11例患者全部表現為單側瞳孔擴大，其中有6例為輕度昏迷伴有對光反射減弱。輕度昏迷患者瞳孔對光反射的反應仍存在，患者單側瞳孔擴大常提示顱內占位性病變。顱內占位性病變是指在顱腔內占據一定空間位置的一組疾病的總稱，以腦膿腫為常見病因。患者因顱腦外傷而發生意識障礙，觀察瞳孔發現單側瞳孔擴大，為顱腦血腫引起[4]，應進行開顱手術清除血腫。

研究結果表明，33名瞳孔發生改變的顱腦外傷患者中，發生雙側瞳孔改變的患者為22例，瞳孔擴大9例（40.91%）重度昏迷并均伴有對光反射消失；瞳孔縮小7例（31.82%），其中5例中度昏迷伴有對光反射反應減弱；瞳孔大小不等6例（27.27%）中度昏迷并均伴有對光反射消失。雙側瞳孔擴大且重度昏迷并伴有對光反射消失常提示為中腦嚴重受損，通常為腦疝晚期，一般情況下搶救效果不明顯，特別是年紀偏大的患者和昏迷時間過長的患者[5]。雙側瞳孔縮小且輕度昏迷并伴有對光反射反應減弱常提示為腦疝早期，應采用腦室外引流術，降低顱內壓，緩解病情。雙側瞳孔大小不等且中度昏迷并伴有對光反射消失常提示為腦干損傷，應及時采取脫水藥物治療，若不及時治療，腦干會出血、壞死、軟化，造成不可逆損傷。

綜上所述，顱腦外傷患者受傷后往往出現不同程度的意識障礙，病情具有復雜多變、變化迅速，易引起不良后果等特點，一般而言，觀察瞳孔的變化是確定意識障礙患者損害部位的關鍵。因此檢測及觀察顱腦外傷并患有意識障礙的患者的瞳孔大小、形態及對光反射程度，對了解顱腦外傷患者的病情和判斷患者顱腦損傷部位具有十分重要的臨床意義。

參考文獻：

[1]韓秋燕，虞雪蓮，張軍培，等.瞳孔觀察在護理昏迷患者中的體會[J].按摩與康復醫學（中旬刊），2012，3（3）：147.

[2]項紅.顱腦外傷96例的瞳孔觀察[J].護理與康復，2011，10（6）：498-499.

[3]藺春玲.60例神經外科患者瞳孔改變的觀察及護理[J].天津護理，2010，18（3）：144.

[4]徐偉東.顱腦外傷患者的瞳孔觀察體會[J].中國誤診學雜志，2009，9（4）：852-853.

[5]羅紹杰，郭洪濤.雙側瞳孔散大重型顱腦外傷患者手術治療體會[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（19）：48-49.

編輯/蘇小梅