腔鏡下完全經乳暈入路甲狀腺切除術的手術配合護理

摘要：目的 腔鏡甲狀腺手術有切口微小化并隱藏、美觀、微創等特點，達到頸部無手術疤痕的美容效果。總結腔鏡甲狀腺切除手術配合的經驗。方法 回顧性分析58例腔鏡甲狀腺切除手術的手術配合和觀察。結果 所有病例均在腔鏡下完成手術，無中轉開放手術。結論 經乳暈入路腔鏡甲狀腺手術近期療效及美容效果滿意。熟悉手術步驟，熟練掌握腔鏡儀器的使用，器械的安裝及用途，是手術配合成功的關鍵。

關鍵詞：腔鏡；甲狀腺；手術配合

腔鏡完全乳暈入路[1]的手術方式把美容效果提升至極致，更大的滿足了從事各種職業的女性患者的審美要求。腔鏡甲狀腺手術與傳統手術相比，具有損傷小、疼痛輕、恢復快等優點近年來，隨著腔鏡技術及其配套設備的不斷發展創新，腔鏡甲狀腺手術的臨床應用已經逐漸趨于成熟[2]。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年6月～2014年2月，我院采用經乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術58例。本組女性54例，男性4例。年17～52歲。其中結節位于甲狀腺右葉32例，左葉20例，雙側葉結節6例；結節直徑約3.4～7.2 cm。手術時間90～120 min，平均105 min，術中出血20～50 mL，平均35 mL。行甲狀腺腫瘤摘除36例，單側甲狀腺次全切除16例，雙側甲狀腺大部分切除6例。術后無神經或甲狀旁腺損傷等并發癥。術后24～48 h拔除引流管。58例術后住院3～6 d，平均4 d。術中常規冰凍切片，病理診斷甲狀腺微小癌1例，結節性甲狀腺腫57例。58例隨訪3個月～1年，感胸前明顯不適者2例，持續約3～7個月逐漸好轉，美容效果滿意，均未發現局部腫瘤復發。

1.2方法 ①麻醉成功后，患者取平臥位，頸部稍微墊高，術前將腫塊、甲狀軟骨結節、中線及胸鎖乳突肌做好標記。常規消毒鋪巾后開始手術，在胸前預造空間區皮下注射膨脹液，注射達深筋膜淺層，使穿刺隧道膨脹隆起，然后用甲狀腺分離器向上穿刺達胸骨窩處。多次穿刺分離皮下隧道，初步預造操作空間，在兩乳頭連線略上胸骨體右側0.5 cm處作一1 cm的切口達深筋膜表面，用10 mm曲卡穿刺，置入腹腔鏡，接氣腹機，建立腔隙。②在右側乳頭與胸鎖乳突肌外側緣連線的乳房邊緣作0.5 mm切口，潛行向上穿刺置5 mm曲卡入腔隙，同法在對稱部位置入另一個5 mm曲卡，用5 mm超聲刀向上在頸闊肌深面分離至甲狀軟骨下緣，兩側暴露胸鎖乳突肌。右側置入抓鉗，左側置入超聲刀。用超聲刀分離皮下疏松結締組織，盡量靠近胸筋膜，游離至頸闊肌平面下甲狀腺區域，此時可見\"V\"形術野，即由雙側的胸鎖乳突肌及頸前的帶狀肌構成。③切開頸白線后常規不離斷頸前肌，用無損傷抓鉗輕推并結合超聲刀分離頸前肌與甲狀腺間隙后，暴露一側腺體經探查確定腫塊分布后初定切除范圍，仔細分離下級血管后緊貼腺體用超聲刀離斷。④同樣用超聲刀離斷甲狀腺峽部后，向內側牽引暴露外側間隙，分離甲狀腺側靜脈后離斷。由下而上沿甲狀腺固有包膜切除全部或大部分腺體，次全切時保留背側少許正常甲狀腺組織可有效避免喉返神經的損傷。⑤最后用超聲刀離斷甲狀腺上極血管和組織，將切除標本裝入標本袋后從左側10 mm切口處取出送冰凍病理檢查。沖洗手術野，用吸收線間斷縫合頸白線，無明顯出血時則將剪有側孔的引流管置入甲狀腺的殘窩處，從左側乳暈5 mm切口引出，術后負壓引流。

2手術配合

2.1術前準備 術前1 d由巡回護士訪視手術患者，交代手術注意事項及介紹手術室環境，消除患者的緊張情緒：①患者準備：除常規的血常規、心電圖和胸片檢查外還需行以下檢查：？訩頸部觸診、有無甲亢癥狀及高血壓、糖尿病等其他合并癥。？訪電解質、凝血功能，甲狀腺功能。？訫頸部B超、CT等影像學檢查。？訬聲帶活動功能檢查。？設必要時放射性核素檢查，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。②特殊儀器和器械準備：高清晰度攝像與顯示系統（腹腔鏡攝像系統、內鏡光源、監視器）、高流量CO2氣腹機、電刀、超聲刀主機和腹腔鏡操作器械（30°鏡頭、電凝鉤、氣腹管、吸引器頭、分離鉗、抓鉗、剪刀、持針器）特殊器械：5 mm超聲刀、甲狀腺專用加長穿刺器、氣腹針、甲狀腺分離器和保溫杯。

2.2洗手護士配合 ①提前30 min洗手上臺，整理器械臺，組裝腹腔鏡器械并和巡回護士清點用物及檢查器械性能等，用石蠟油將腹腔鏡器械外套管進行潤滑，利于術者操作和保護器械，但注意鉗子的前端、手柄部位和鏡頭鏡面不能潤滑。按腔鏡甲狀腺手術常規消毒鋪巾，先用500 mL生理鹽水加一支鹽酸腎上腺素配置膨脹液，用50 mL注射器換5 mL針頭抽吸膨脹液，換氣腹針注射達深筋膜淺層，使穿刺隧道膨脹隆起；遞血管鉗分離皮下組織后傳遞甲狀腺分離器分離皮下隧道后用干紗布從上至下擠壓遞吸引器吸凈。②遞11#刀片，彎止血鉗分離；遞10 mm曲卡穿刺，置入腹腔鏡，接氣腹機，建立腔隙。在右側乳頭與胸鎖乳突肌外側緣連線的乳房邊緣和左側乳頭與胸鎖乳突肌外側緣連線的乳房邊緣分別作0.5 mm切口，分別遞5 mm曲卡入腔隙。傳遞無創抓鉗和超聲刀分離皮瓣；遞電凝鉤切開頸白線，暴露甲狀腺傳遞7×17角針7#絲線作皮膚外牽引線，同時給術者換腔鏡針持和無創抓鉗；遞直血管鉗給助手用作體外牽拉，對半裁開的小紗放在彎盤內止血備用，并和巡回護士仔細清點并記錄。③傳遞超聲刀，分離鉗分離甲狀腺側靜脈后離斷。洗手護士要及時將超聲刀頭擦拭干凈，并及時用生理鹽水給超聲刀降溫，保證超聲刀的止血效果很重要。吸引器要隨時保持通暢；傳遞分離鉗分離腺體，塞入紗塊壓迫止血，告知巡回護士并記錄。④傳遞超聲刀離斷甲狀腺上極血管和組織；將標本放入漁網式標本袋內，遞有齒卵圓鉗擴開隧道組織，將標本提出至切口外；遞三把血管鉗分別夾住標本袋四周，遞薄剪分塊剪斷標本，遞血管鉗夾持標本分塊放置碗內（標本取出時注意用干凈紗布保護切口，取標本時用過的血管鉗等器械不能再作其他使用，以防止腫瘤細胞切口種植）。⑤遞持針器用3-0吸收線間斷縫合頸白線；遞將剪有側孔的引流管置入甲狀腺的殘窩處，從左側乳暈5 mm切口引出，術后負壓引流。撤除Trocar按壓胸前皮下組織排出殘余CO2氣體。⑥用美容縫合線縫合后并用敷貼固定。

2.3巡回護士配合 ①手術體位擺放及護理要點：首先評估患者情況，做好皮膚受壓處的保護工作。頸仰臥位（患者不需反穿衣服），肩胛部用長圓海綿枕墊高，頸椎部墊小海綿枕，頭部墊啫喱頭圈，注意不要使頭部懸空。用眼膏涂抹患者眼部，保護眼角膜。用方巾包裹患者頭部避免頭發外露。（要點：頭不必過分后仰，使頸部皮膚松弛，以利充氣制造空間。）患者雙腿分開，呈\"大\"字形。術者站在患者兩腿中間，助手站在左右兩側，洗手護士站在患者足左側。手術開始時將手術床升高并給予頭高腳低約15°～30°。②輸液部位及特殊用物準備：宜選左上肢，將左上肢固定在擱手架上并用約束帶固定。準備熱無菌注射用水80℃～90℃，鹽酸腎上腺素1 mg。③生命體征的觀察：密切觀察血氧飽和度，呼吸末CO2分壓。將氣腹壓力設定在6 mmHg，過高可造成廣泛而嚴重的皮下氣腫和高碳酸血癥。

2.4術后護理及注意事項 手術結束后及時將手術床復位，撤除體位墊并按摩患者肩部，把分開的雙腿合起并約束，防止患者麻醉復蘇時躁動以防墜床。整理好各管道，觀察胸部及頸部的皮膚情況有無皮下氣腫和血腫等并發癥的發生，和病房詳細做好患者的交接工作，如發現異常情況及時報告手術醫生。

參考文獻：

[1]王存川，蘇超.內鏡甲狀腺切除術的現狀和前景[J].臨床外科雜志，2005，13（10）：605-606.

[2]趙松坡.經乳暈入路腔鏡甲狀腺腺葉切除術體會[J].中國社區醫師雜志，2012，6（14）：138.

編輯/肖慧