持續負壓引流治療頸椎前路術后并發腦脊液漏的臨床療效觀察

摘要：目的 觀察持續負壓引流治療頸椎前路手術后并腦脊液漏的效果。方法 2005年6月～2013年12月行頸椎前路手術后684例，行前路椎體次全切除、鈦網植骨融合術，術后并發腦脊液漏6例。5例為頸椎病，1例為頸椎骨折脫位的患者。3例明顯頸椎后縱韌帶骨化，2例頸椎間盤脫出超過椎管前后徑的1/2。術中發現腦脊液漏，即用了止血明膠及骨蠟對漏口進行封堵，兩例對硬脊膜進行有限的縫合，其他4例破口大、位置深無法縫合，僅予以止血明膠覆蓋，術后均出現不同程度的腦脊液漏，予以持續負壓引吸引，并逐步拔出引流管，術后5～10d完全拔出引流管，縫合或者堵塞引流管口，均一期愈合。結論 持續負壓引流治療頸椎前路術后并發腦脊液漏有效。

關鍵詞：腦脊液漏；頸椎前路手術；持續負壓引流術；效果

隨著現在社會頸椎病的增多，頸椎前路減壓、植骨融合內固定術是治療頸椎外傷和頸椎病的常用手術方法。術后腦脊液漏隨著頸前路手術的普及，手術難度加大，術中和術后并發腦脊液漏（cerebr-ospinal fluid leakage，CSFL） 已有增多趨勢。 腦脊液漏嚴重影響切口愈合，可導致切口感染、脊髓感染，甚至可能造成腦脊膜炎，顱內及縱膈的感染，嚴重的可以導致死亡[1-2]；以及假性腦脊膜膨出等嚴重并發癥，且給患者術后康復帶來不利的影響。2005 年6月～2013 年12月我院采用術后持續閉合負壓引流治療頸椎前路術后并發腦脊液漏患者6例，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006 年2 月～2012 年2 月我院行頸椎前路病椎椎體次全切除、椎管減壓、自體骨顆粒鈦網置入、鈦板內固定手術684 例，術后出現腦脊液漏患者6例。5例為頸椎病手術患者，1例為頸椎骨折脫位的患者。3例明顯頸椎后縱韌帶骨化，2例頸椎間盤脫出超過椎管前后徑的1/2。2例術中未見明顯腦脊液漏，術后出現腦脊液漏，未做特殊處理，其余4例術中即發現腦脊液漏，因位置較深。破口較大無法修復硬脊膜，膠原蛋白明膠海綿、骨蠟及填塞封堵。男4例，女2 例，年齡40～65 歲，平均52 歲。術后第2d均出現不同程度腦脊液漏，術后采用持續負壓吸引的方法，逐步退管，5～7d傷口均閉合，沒有出現頸前腫脹，不影響生活及術后恢復。

1.2 術后CSFL的處理 術后引流管1～3d后引流的液慢慢清亮，而且量持續、大量超過正常血液引流量，則判斷為腦脊液漏。首先抬高床頭約30o，保留引流管，接床頭負壓吸引，壓力在80～100Pa。充分補充足量含鈉鹽的生理鹽水和葡萄糖鹽溶液，不能進食按生理需要量加上每天引流量，能進食者囑咐多飲水，適當減少輸液量。 必要時補充白蛋白或血漿。不持續負壓引流的患者，腦脊液量在200～300ml/d。采取持續負壓吸引的患者第1d開始引流量約300～500ml/d，稍多于正常腦脊液引流量，第2d、3d慢慢減少到約200～300ml/d，讓后將引流管拔出1cm左右，第4d、第5d慢慢減少到100ml左右，再將引流管拔出1cm左右。其中2例患者，因腦脊液開始引流量就相對量較少約200ml/d左右，5d引流量低于30～50ml/d，予以拔管無菌凡士林紗布條覆蓋引流口1～2d，7d左右傷口均完全愈合。其余四例5d后將引流管拔出至皮下，引流量逐漸減少到30ml/d以下，拔出引流管，無菌凡士林紗布條覆蓋引流口1～2d，傷口均完全愈合，觀察1w均無頸前區腫脹。同時注意防治咳嗽、便秘等引起腹內壓增高的疾患。

2 結果

6 例中，均于術后腦脊液漏于術后1～3 d 發現。發生腦脊液漏后均采取持續負壓吸引，逐步拔管的方法，在均引流量小于30 ml/d 時，拔除引流管 。手術切口在7～10 d 內均全部愈合。2 例有頭痛、惡心、嘔吐，1 例低血鈉癥，經靜脈補液，調整頭部高度，癥狀均獲得緩解。所有病例均獲隨訪，時間12～46個月，平均35個月，均無切口感染、切口內無包塊形成，術后神經、肌肉功能恢復良好，無腦脊液囊腫形成，未發現明顯的后遺癥。

3 討論

頸椎前路手術并發腦脊液漏的原因：①椎間盤或骨贅與硬膜粘連，以及后縱韌帶與硬膜粘連嚴重，減壓過程中無法將硬膜與增生和鈣化的韌帶和骨贅生分離，而致硬脊膜撕破，甚至缺損無法修復引起CSFL[3-4]；②硬膜發育不良，變性等[4]；③頸椎腫瘤，如髓外的硬脊膜硬膜下腫瘤，手術中需切開或切除部分與腫瘤壁；④頸椎翻修手術，由于瘢痕組織與硬脊膜表面粘連緊密，顯露過程中易在瘢痕與硬脊膜粘連的邊界部分撕裂硬膜。⑤頸椎骨折脫位的患者，骨折刺破了硬脊膜，減壓后腦脊液漏；⑥術者經驗不足、操作不仔細、手術器械使用不嫻熟或對術中困難估計不足等均可造成硬膜損傷，發生CSFL[5-6]。如果術中即發現腦脊液漏應第一時間即使處理，一般采取的方法有：如果破口較小、切口不深，可以用6-0的無損傷血管吻合線間斷縫合1～2針，然后硬膜表面用蛋白膠及明膠海綿封堵，術后出現腦脊液漏的可能性很小。或用髂骨筋膜做補丁修復較小面積缺損的病例，但縫合的難度較大，不易修復。如果無法縫合就用蛋白膠和明膠海綿封堵，但術后會出現腦脊液漏的可能性很大[7]。術后單采取鹽袋壓迫或加壓包扎等傳統方式治療，因頸部有氣管、食管無法加壓到適度的壓力大小，對腦脊液漏口形成正向的壓力，以及保持切口下沒有腦脊液滲漏，從而無法保證切口及漏口的順利愈合，而進一步產生其他諸如感染，切口不愈合，切口下積液導致的呼吸、吞咽困難等[8]。本組病例術后采取持續負壓吸引，適度抬高頭部15～30°，如果出現頭痛則降低頭部的高度。通常術后的處理是抬高床尾，頸部的腦脊液壓力應該是增大，而不是減少，這樣腦脊液的引流量應該增多，所以6例患者采取頭部稍微抬高的方法，亦便于切口積液的引流。發現腦脊液漏便立即采取持續負壓吸引的方法，負壓吸引的壓力為100kpa。讓滲出的腦脊液不聚集在傷口內，讓切口內部組織保持干燥不漂浮，有利于切口迅速其愈合疤痕化，然后慢慢退出引流管，使引流管口逐步封閉。相比Kitchel 等[9]報道使用封閉式蛛網膜下腔引流治療脊髓術后腦脊液漏的方法。本組病例中，術后處理較為簡單，獲得的效果較為滿意，未出現切口內包塊、腦脊液囊腫等并發癥。引流過程中要注意水、電解質、酸堿平衡的變化，及時對癥治療，預防性應用抗生素，以避免出現頭痛、感染和神經根激惹等并發癥[10-11]。本法具有方法簡單、療效明確、并發癥少等優點，是治療頸前路減壓術后CSFL的一種行之有效的方法。

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編輯/蘇小梅