克氏針撬拔捆綁復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折療效分析

摘要：跟骨骨折是臨床常見的足部骨折之一，尤其是波及距下關(guān)節(jié)的跟骨骨折，若不能得到良好而隱定的骨折復(fù)位固定，易出現(xiàn)長期腫脹疼痛、行走困難，甚至遺留嚴(yán)重的后遺癥。跟骨外側(cè)L型切口復(fù)位，但切口皮膚壞死感染率高；克氏針撬拔捆綁復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折療效好無感染。目的 價(jià)運(yùn)用撬拔復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療跟骨骨折SendersⅡ型、SendersⅢ型的療效。方法 60例SendersⅡ型、SendersⅢ型的跟骨骨折患者分為兩組，采用空心釘內(nèi)固定為觀察組，采用接骨板內(nèi)固定為對照組，比較兩組間的手術(shù)時(shí)間、出血量、Bolher角矯正情況、骨折愈合時(shí)間，隨訪感染率、皮膚壞死情況。結(jié)果 訪1～2年，平均1.6年，兩組組間在Bolher角矯正情況、骨折愈合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量觀察組少于對照組。采用美國足踝協(xié)會(huì)后足評分（AOFAS）進(jìn)行功能評定，兩組組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對照組出現(xiàn)皮緣壞死4例，感染1例。結(jié)論 用撬拔復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折，較切開復(fù)位內(nèi)固定能有效的達(dá)到良好復(fù)位及可靠固定，并且能縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及降低術(shù)后早期并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；撬拔捆綁復(fù)位；空心釘；接骨板；撬拔針

跟骨骨折多由傳導(dǎo)暴力造成，臨床十分常見，約占全身骨骨折的2%，占跗骨骨折的60%。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折進(jìn)行手術(shù)治療，已漸為多數(shù)人所接受。但就其方法、療效、并發(fā)癥與后遺癥等問題仍有不少爭議。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組49例（60足），均為閉合性骨折，男25例（32足），女24例（28足）；平均年齡21～48歲，平均年齡37.2歲。左17側(cè)，右側(cè)21，雙側(cè)11例。觀察組26例（31足），對照組23例（29足）。

1.2術(shù)前處理

1.2.1術(shù)前均攝雙跟骨側(cè)、軸位片，跟骨平面及冠狀面CT平掃。測量Bolher角、Gissane角。患肢石膏臨時(shí)固定，中藥內(nèi)服外敷消腫，配合局部冰敷，直至患足出現(xiàn)皺褶試驗(yàn)陽性[1]。

1.2.2術(shù)前將直徑2.5mm克氏針制作成撬撥針（將針尾制作成三角形的把手），其目的是：便于靈活有效操作并控制撬拔所需的骨折塊，以實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位。

1.2.3術(shù)前30min預(yù)防性運(yùn)用抗生素。

1.3方法 觀察組：麻醉滿意后，上止血帶，取俯臥位或者健側(cè)側(cè)臥位。在C型臂X線機(jī)的監(jiān)視下，先撬拔糾正較大的移位中央關(guān)節(jié)塌陷面，將1根自制撬拔針從跟骨后外上緣進(jìn)針插入骨折的關(guān)節(jié)面下，將撬拔針尾向足底撬拔，以恢復(fù)Bolher角，并將跟骨塌陷的關(guān)節(jié)面撬起，并使關(guān)節(jié)恢復(fù)平整，然后用第二根自制撬拔針在跟骨后下緣進(jìn)針至足舟骨，再通過側(cè)方擠壓將外側(cè)方與中央塌陷交替進(jìn)行整復(fù)，X線透視下復(fù)位滿意后，用鋼絲通過自制撬拔針的三角型環(huán)將其捆扎，使其暫時(shí)維持良好的復(fù)位狀態(tài)。在C臂機(jī)X線透視下，根據(jù)骨折情況，選用長度，直徑合適的空心螺釘固定骨折塊。X線透視下正式骨折得到良好復(fù)位后，拔出自制撬拔針，縫合切口。

對照組：手術(shù)入路均采用跟骨外側(cè)擴(kuò) \"L\"型切口，起自外踝上方5～6cm跟腱與脛骨后緣之間下行，到達(dá)腓骨尖時(shí)切口恰位于跟腱的 方，在足跟90°弧形彎向足跟的外側(cè)緣到達(dá)第5跖骨基底部，銳性切開各層組織，緊貼跟骨外側(cè)壁銳性剝離，充分暴露距下關(guān)節(jié)與跟骰關(guān)節(jié)，將全層皮瓣向上前方翻轉(zhuǎn)，用2～3枚克氏針將其臨時(shí)固定于距骨部，避免拉鉤牽拉。認(rèn)真辨認(rèn)檢查跟骨骨折、壓縮、關(guān)節(jié)面塌陷情況，用窄骨膜剝離器將后下方膨出部位稍撬開，將后、中關(guān)節(jié)面撬撥起并拼平，用1～2枚克氏針自跟骨結(jié)節(jié)部鉆入體部、骨折線后方，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位，檢查距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)復(fù)位及對合狀況，注意跟骨外觀有無內(nèi)外翻畸形并矯正之，將克氏針繼續(xù)鉆入前方予以臨時(shí)固定。X線透視下觀察側(cè)、軸位檢視復(fù)位后跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面狀況、Bohler角及Gissane角情況，滿意后將大小合適的鋼板塑形后緊貼跟骨外壁固定。將皮瓣置回原位縫合，橡皮條或負(fù)壓引流24～48h，皮瓣外適度加壓包扎。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察49例均隨訪。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量觀察組少于對照組；觀察組無感染及皮膚壞死，對照組出現(xiàn)皮緣壞死4例，其中感染1例，經(jīng)過對癥處理得到控制。按照美國足踝協(xié)會(huì)后足評分（AOFAS）進(jìn)行功能評分：兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)塌陷骨折的治療，長期以來因其并發(fā)癥與后遺癥眾多，而存在非手術(shù)治療與手術(shù)治療之爭議[2]。而在手術(shù)治療跟骨骨折，其方法較多，采用內(nèi)固定方式也多樣，但其治療原則都是力求恢復(fù)跟骨之解剖形態(tài)，從而達(dá)到關(guān)節(jié)面相對平整、Bohler角和Gissane角恢復(fù)、跟骨之長、寬、高度正常，減少距下及跟骰關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨長肌腱鞘炎、跟骨外翻等癥的發(fā)生率。對于跟骨外側(cè)L型切口，席學(xué)義[3]對其進(jìn)行了改良，降低了切口處僻遠(yuǎn)壞死率，楊輝[4]提倡在術(shù)前型多普勒超聲檢查，標(biāo)記腓動(dòng)脈終末支走行以避免損傷，這些積極治療方案能有效降低但不能杜絕切口并發(fā)癥。筆者認(rèn)為對于原發(fā)性軟組織損傷嚴(yán)重者應(yīng)采用經(jīng)皮撬拔復(fù)位內(nèi)固定，林涌生[5]認(rèn)為對于年齡較大（>60歲）、肥胖、有糖尿病病史及多年吸煙史的患者也應(yīng)采用撬拔或者非手術(shù)治療，以避免術(shù)后出現(xiàn)皮緣壞死甚至發(fā)生感染。

參考文獻(xiàn)：

[1]王瑞良，張媛，李森，等.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后皮緣壞死原因分析與對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）169-170.

[2]王振虎，孫輝生.跟骨骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2004，12（16）：1266.

[3]席學(xué)義，孫建偉，李新平，等.探討跟骨骨折手術(shù)\"L\"型切口的改進(jìn)[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（4）：362.

[4]楊輝，唐三元，李遠(yuǎn)輝，等.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥初步分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（2）：170-171.

[5]林涌生，陳松亮，鄭寧，等.跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥臨床分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：363-364.

編輯/哈濤