CT引導下腹腔穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎

摘要：目的 分析CT引導下腹腔穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎的效果。方法 回顧性分析6例重癥急性胰腺炎，在CT引導下行腹腔穿刺置管引流術，觀察其臨床癥狀、體征、實驗室檢查等恢復情況。結果 術后1 w內，患者體溫下降（與術前相比P<0.05），腹痛腹脹等癥狀好轉，腹部壓痛減輕或消失，實驗室檢查示白細胞計數降至正常（與術前相比P<0.05），血清淀粉酶恢復正常，但與術前相比無明顯差異（P>0.05）。腹腔引流液顏色變淡，引流量減少。腹水淀粉酶下降。結論 CT引導下腹腔穿刺置管引流術操作簡單、安全，對患者的創傷小、痛苦小，費用相對較低，對重癥急性胰腺炎的治療效果好，值得在臨床推廣應用。

關鍵詞：CT引導；腹腔穿刺置管引流術；重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis）是外科急腹癥中常見的疾病，因其發病急、病情危重、并發癥多、易致多臟器功能障礙，所以治療難度高，死亡率也高。手術與非手術以及手術時機的選擇一直是多年來學者們爭論的重點問題[1]。本院自2011年1月～2013年3月采用CT引導下腹腔穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎6例，取得良好療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 6例患者中男5例，女1例，年齡41～59歲，平均（48.7±8.1）歲。發病時間4 h～4 d。診斷標準按照重癥急性胰腺炎診治指南[2]。所有病例中膽源性胰腺炎1例，高脂血癥3例，不明原因1例。合并糖尿病3例，合并高血壓2例，感染性休克1例。術前體溫超過38℃5例，平均為（38.28±0.53）℃。6例患者白細胞計數均超過10×109/L，其中4例患者白細胞計數均超過16×109/L，平均為（18.94±6.33）×109/L。血清淀粉酶為34～1757 U/L（參考值10～120 U/L）平均為（607.33±671.64）U/L。血鈣為1.37～1.91 mmol/L（參考值2.10～2.60 mmol/l），平均為（1.74±0.20）mmol/L。CT示6例患者胰腺周圍及腹腔有不同程度的積液，胰腺壞死，5例有少量胸腔積液。從發病至穿刺時間為3～14 d，平均（8.17±3.76）d。

1.2方法

1.2.1一般治療 所有患者入院后均予禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰腺外分泌、鎮痛解痙、抗炎、營養支持等處理，休克患者予抗休克治療。6例患者均予靜脈持續泵入生長抑素，以減少胰腺的內外分泌及胃腸道、膽汁分泌，抑制胰酶活性，同時松弛奧迪氏括約肌，抑制炎癥細胞的過度表達，保護胰腺細胞。

1.2.2 CT引導下腹腔穿刺置管引流術 患者取仰臥位于CT掃描床，經CT掃描確定穿刺部位及穿刺途徑，常規消毒、鋪巾、局麻，取套管針避開腸管及實質性臟器穿刺積液部位成功后，沿導絲送入8F-12F豬尾巴引流管至積液部位，引流出液體作培養+藥敏，縫線縫合固定引流管，外接引流袋。5例患者作1次腹腔穿刺引流術，1例患者作2次腹腔穿刺引流術。6例患者中穿刺兩下腹腔2例，穿刺右下腹腔3例，左腎周圍1例，脾窩下方胰腺尾部1例。

1.3統計學處理 處理數據采用SPSS 18.0軟件包。計量資料經過正態檢驗和方差齊性檢驗，數據用（x±s）表示，采用t檢驗（Independent sample T test）；雙側可信區間P<0.05定為具有統計學意義。

2結果

6例患者術后1 d引流出褐色或淡黃色液體約100～400 mL。術后1 w內，患者體溫下降（與術前相比P<0.05），腹痛腹脹等癥狀好轉，腹部壓痛減輕或消失，實驗室檢查示白細胞計數降至正常（與術前相比P<0.05），血清淀粉酶恢復正常，但與術前相比無明顯差異（P>0.05），見表1。腹腔引流液顏色變淡，引流量減少。腹水淀粉酶下降。

引流量≤20 mL時，我們用生理鹽水50～100 mL沖洗，或拔出引流管少許，防止管壁有壞死組織或其他組織堵塞，確認引流管引流量無明顯增加時予拔管。引流時間5～25 d，平均（15.7±8.5）d。

3討論

急性胰腺炎起病急，發展快，臨床表現為突發上腹痛，呈持續性，向背部放射，腹脹，可伴有惡心嘔吐，有腹膜炎體征。重癥胰腺炎見腰脅部（Grey-Turner 征）或臍周皮下瘀斑征（Cullen征），伴休克，并發臟器功能不全和嚴重的代謝紊亂，腹腔穿刺可及血性或膿性腹水。實驗室檢查示血尿淀粉酶升高。強調血清淀粉酶的臨床意義，尿淀粉酶測定僅作參考[3]。但血清淀粉酶的高低不與病情的嚴重程度呈正相關。本組6例患者術前、術后的血清淀粉酶值變化無明顯差異（P>0.05），也證明了這點。發熱源于SIRS、壞死胰腺組織繼發感染。發熱、黃疸見于膽源性胰腺炎。本組有1例膽石癥，為膽囊內泥沙樣結石，考慮為膽道微結石引起膽源性胰腺炎。本組6例患者CT掃描顯示胰腺周圍及腹腔有不同程度的積液，胰腺壞死，5例有少量胸腔積液。少數患者可有脾臟腫大、門靜脈高壓癥。腹腔內液體積聚或假性囊腫形成可觸及包塊。

急性胰腺炎的一般治療包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂、抑制胰腺外分泌、抑制胰酶活性、鎮痛解痙、抗炎、營養支持、重要臟器功能維護等處理。對于重癥急性胰腺炎是否需要手術以及何時手術一直以來是學者們爭論的話題。重癥急性胰腺炎由于壞死組織激活體內單核巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞等釋放大量內源性介質和細胞因子，當這些炎性介質和細胞因子吸收入血后可引起全身炎癥反應綜合征（SIRS），引起多臟器功能障礙。過去，有人認為對于重癥急性胰腺炎越早手術越好，可以阻斷這些炎性介質和細胞因子對人體的侵害，預防繼發感染，保護臟器功能。手術方式為切開胰腺被膜，廣泛游離胰腺及周圍組織，清除壞死組織，甚至切除部分胰腺，然后進行多處置管引流。往往一次手術難以徹底清除需多次手術。然而，其效果不佳，死亡率仍高。目前，大多數學者認為重癥急性胰腺炎不宜早期手術治療。因在急性期手術可加重心肺負擔、引起內壞境紊亂， 導致并發癥及死亡率升高[4]。但當保守治療無效，患者出現發熱、血壓下降，腹腔穿刺抽出膿液，或出現腹腔間隔室綜合癥時需立即手術。在后期階段，若合并胰腺膿腫和（或） 感染，應考慮手術治療[3]。手術方式為清除腹腔內的血性腹水、感染灶，不論術中發現胰腺有任何改變， 如充血、水腫， 甚至發黑，都不要處理胰腺，不要切開胰被膜，松解胰腺周圍組織，更不要切除胰腺，僅在胰腺下緣放置雙套管，便于術后的局部高滲灌洗；盆腔內放置引流管，便于引流術中腹腔內的殘余積液[5]。伴有梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎建議48～72 h內行鼻膽管引流或內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（EST），待膽源性胰腺炎恢復后盡早行膽囊切除術，防止再次發作急性胰腺炎。本組1例膽源性胰腺炎因無梗阻性黃疸故未做內鏡治療。

我們采用CT引導下腹腔穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎6例，取得良好療效。從發病至穿刺時間為3～14 d，平均（8.17±3.76） d。我們認為在重癥急性胰腺炎保守治療的過程中如出現以下情況則需行腹腔穿刺置管引流術：患者高熱不退、腹痛腹脹加重、腹部壓痛范圍擴大、血白細胞計數升高、血尿淀粉酶升高、B超或CT顯示腹腔積液增多等情況。腹腔穿刺置管引流可以多處或多次施行。我們沒有常規從引流管注入液體灌洗，僅在引流管引流量≤20 mL時，用生理鹽水50～100 mL沖洗，或拔出引流管少許，防止管壁有壞死組織或其他組織堵塞，確認引流管引流量無明顯增加時予拔管。同時，復查B超或CT，如發現腹腔或胰腺周圍積液仍然較多，可以用少量生理鹽水沖洗，如仍不能保持引流通暢，可以考慮重新置管。

CT引導下腹腔穿刺置管引流術治療重癥急性胰腺炎可以避免開腹手術對機體的的巨大創傷，引流出腹腔滲液中的胰酶和壞死組織，避免了胰酶對周圍正常組織的消化作用，防止腹腔感染的發生，避免內源性炎性介質和細胞因子引起全身炎癥反應綜合征（SIRS）和多臟器功能障礙；通過引流，大大降低腹腔內壓力，不僅減少毒素吸收，還可防止腹腔間隔室綜合癥的發生。CT引導下腹腔穿刺置管引流術操作簡單、安全，對患者的創傷小、痛苦小，費用相對較低，對重癥急性胰腺炎的治療效果好，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]姚欣敏，李云濤，黃德全，等.多種微創方法聯合個體化治療重癥急性胰腺炎[J].中國普外基礎與臨床雜志，2010，17（6）：586-590.

[2]張圣道，雷若慶.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中國消化內鏡，2007，1（10）：34-36.

[3]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（2013上海）[J].中華消化雜志，2013，33（4）：217-222.

[4]高德明，馬慶久.重癥胰腺炎的早期處理和手術時機[J].中國普通外科雜志，2005，14（5）：323-324.

[5]汪訓實，金煒東，張兆林，等.重癥急性胰腺炎的手術時機和手術方法選擇[J].中國普通外科雜志，2000，9（3）：206-209.

編輯/張燕