應(yīng)用532nm激光行糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的臨床觀察

摘要：目的 觀察行全視網(wǎng)膜光凝對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。方法 用角膜內(nèi)皮細(xì)胞顯微鏡對(duì)應(yīng)用532nm激光行全視網(wǎng)膜光凝治療的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行觀察。結(jié)果 應(yīng)用532nm激光行視網(wǎng)膜光凝后在14 d及30d對(duì)中央角膜及6：00位周邊角膜內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用532 nm激光行糖尿病視網(wǎng)膜病變?nèi)暰W(wǎng)膜光凝對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成的損傷沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

關(guān)鍵詞：激光；全視網(wǎng)膜光凝；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；角膜內(nèi)皮細(xì)胞

糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy DR）是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變現(xiàn)已成為致盲的主要眼病之一，因此，防治糖尿病性視網(wǎng)膜病變致盲已成為當(dāng)今眼科界研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)課題。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院門(mén)診自2010年8月～2012年7月診治的糖尿病性視網(wǎng)膜病變（DR）患者，排除合并其他眼部疾病及有手術(shù)史者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)內(nèi)科確診為糖尿病；②行眼底熒光血管造影（FFA）檢查，診斷為糖尿病性網(wǎng)膜病變（Ⅱ期、Ⅲ期）；③屈光介質(zhì)清或渾濁程度不影響激光操作；④無(wú)其他眼部疾病及手術(shù)史，激光光凝前視力不低于0.02；⑤晨起空腹靜脈血糖控制在5.6mmol/L～8.0mmol/L范圍內(nèi)。共36例患眼符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅱ型糖尿病32眼，I型糖尿病4眼；女性19眼，男性17眼，年齡27～71歲，平均年齡56.4歲。所有病例1個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診，復(fù)診項(xiàng)目包括血糖、視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查、裂隙燈檢查、眼底檢查及眼壓測(cè)量。

1.2方法

1.2.1患者激光光凝前監(jiān)測(cè)血糖，完成視力、裂隙燈檢查、直接和間接檢眼鏡檢查、眼壓測(cè)量、眼底熒光血管造影及角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢查等。

1.2.2復(fù)方托吡卡胺滴眼液點(diǎn)眼散瞳，15min1次，共4次，瞳孔不易散開(kāi)的，多點(diǎn)1次。

1.2.3應(yīng)用532 nm激光行全視網(wǎng)膜光凝：所以患者均有同一醫(yī)師完成操作，操作前點(diǎn)鹽酸丙美卡因滴眼液1滴表面麻醉，用雙子星532nm激光機(jī)（法國(guó)光太公司）在volk三面鏡（激光專(zhuān)用）鏡下行視網(wǎng)膜光凝治療。激光參數(shù)：能量350～400mw，曝光時(shí)間0.1s～0.25s，光斑大小250～300um，激光光凝點(diǎn)數(shù)350～400點(diǎn)/次。10d左右進(jìn)行第2次治療，共計(jì)3次完成全視網(wǎng)膜光凝。

1.2.4角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查 在首次操作前1h、操作后14d及30d時(shí)均用非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡（日本topcon 3000p型）對(duì)中央角膜及6：00位周邊角膜進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括：目標(biāo)區(qū)域最大細(xì)胞面積（maximum cell area，MAX）、最小細(xì)胞面積（minimum cell area，MIN）、平均細(xì)胞面積（average cell area，AVE）、變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）、細(xì)胞密度（cell density，CD）、細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD）和六邊形細(xì)胞百分率（percentage of hexagonal endothelium，6A）。

1.2.5由同一醫(yī)師在不同時(shí)間對(duì)30例健康眼（對(duì)照組）的角膜內(nèi)皮細(xì)胞前述7項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行兩次檢測(cè)。各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)差異（P>0.05），表明本研究結(jié)果具有可靠性及可重復(fù)性。見(jiàn)表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件、配對(duì)t檢驗(yàn)方法進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

如表2所示，研究組的36只眼在應(yīng)用532nm激光行全視網(wǎng)膜光凝治療后14d及30d對(duì)中央角膜及6：00位周邊角膜進(jìn)行角膜內(nèi)皮顯微鏡檢查，各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)的變化經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)意義（P>0.05），據(jù)此可以認(rèn)為視網(wǎng)膜激光光凝對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯損傷。

3 討論

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（血糖）水平增高為特征的代謝疾病群，高血糖是由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。高血糖下體內(nèi)代謝異常，血流動(dòng)力學(xué)改變，凝血機(jī)制失調(diào)，血小板功能異常，2，3-DPG、糖化血紅蛋白含量增高導(dǎo)致組織缺氧，微循環(huán)障礙、微血管廇形成及微血管基底膜增厚。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)，早期的病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜毛細(xì)血管的周細(xì)胞減少、基底膜增厚，隨之毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障（血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障）功能失代償，發(fā)生滲漏，表現(xiàn)為微動(dòng)脈瘤、出血斑點(diǎn)、硬性滲出、棉絨斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微循環(huán)異常（IRMA），以及黃斑水腫等[1，2]，廣泛缺血促進(jìn)產(chǎn)生血管生成因子（NEGF），視網(wǎng)膜或視盤(pán)的新生血管形成，新生血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)不良，易滲漏和出血，使視網(wǎng)膜水腫及視網(wǎng)膜前出血，玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，形成增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變[3，4]。患者有嚴(yán)重的視力障礙。

Matsuda認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞大小和多形性可提示內(nèi)皮細(xì)胞儲(chǔ)備功能，可能是細(xì)胞早期損失的信號(hào)，并證實(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形態(tài)與其密度一樣是維持細(xì)胞功能的基礎(chǔ)，且對(duì)細(xì)微損傷的反應(yīng)較細(xì)胞密度敏感。正常人在30歲以前平均細(xì)胞密度3000～3500個(gè)/mm2，31～40歲為2400～3200個(gè)/mm2左右，41～50歲為3100個(gè)/mm2左右。51～60歲為2900個(gè)/mm2左右.61～80歲為2000～2800個(gè)mm2左右，80歲以上為1500～2300個(gè)/mm2。一般認(rèn)為維持正常角膜內(nèi)皮屏障功能所需最低臨界密度為700個(gè)。

本研究，先由同一醫(yī)師為對(duì)照組進(jìn)行了相同測(cè)量，驗(yàn)證了實(shí)驗(yàn)所用儀器（日本topcon 3000p型非接觸式角膜內(nèi)皮顯微鏡）的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，說(shuō)明本研究結(jié)果的可靠性及可重復(fù)性。且本研究選擇中央角膜及6：00位周邊角膜兩個(gè)部位進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步增加了可信度。對(duì)于病例的選擇要求嚴(yán)格，患者血糖光凝前、后長(zhǎng)期波動(dòng)于正常范圍之內(nèi)，行眼底熒光血管造影（FFA）檢查，診斷為糖尿病性網(wǎng)膜病變（Ⅱ期、Ⅲ期），屈光介質(zhì)清或渾濁程度不影響激光操作，無(wú)其他眼部疾病及手術(shù)、外傷史等。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用532nm激光機(jī)（法國(guó)光太公司）行全視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變，能量達(dá)到350～400mw，曝光時(shí)間0.1s～0.25s，光斑大小250～300um，激光光凝點(diǎn)數(shù)350～400點(diǎn)/次，未對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞造成明顯損傷。由此我們認(rèn)為應(yīng)用532nm激光行全視網(wǎng)膜光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)損傷，然而此結(jié)論的進(jìn)一步證實(shí)尚需長(zhǎng)期隨訪及其他大樣本臨床資料研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]李欣，張小平，褚利群，等.氬激光治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變并發(fā)癥分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2007，27：320.

[2]霍鳴，張海江，吳吳，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光光凝治療[J].國(guó)際眼科雜志，2007，7：202.

[3]惠玲，帥曉麗，王雨生，等.倍頻532mm激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變50例[J].國(guó)際眼科雜志，2003，3（4）：4648.

[4]齊慧君，黎曉新.糖尿病性黃斑水腫的激光治療[J].眼科，2005，14（4）：234-236.

編輯/哈濤