ERCP+LC兩步法治療膽囊膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下oddis括約肌切開取石術(shù)（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Lc）治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析40例采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）+內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（EsT）+內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石（ESR）+球囊取石術(shù)聯(lián)合LC方式治療膽囊、膽總管結(jié)石患者的并發(fā)癥及獲得的經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 手術(shù)成功率97.5%（39/40），膽總管結(jié)石殘留率5.1%（2/39）。乳頭出血10%，E1LCP術(shù)后胰腺炎5%（2/40）。LC術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)總時間（60±45）min，平均住院日（10±3）d。結(jié)論 ERCP+EST+EsR+球囊取石術(shù)聯(lián)合LC是治療膽囊、膽總管結(jié)石有效的微創(chuàng)手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：ERCP；LC；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

微創(chuàng)手術(shù)是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展趨勢，內(nèi)鏡下oddis括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincteroto-my，EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopie cholecystectomy，LC）是現(xiàn)在治療膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式。2007年10月～2009年7月，我院對4O例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行了上述方式治療后效果好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 40例患者，年齡28～60歲，平均（40±6）歲；男10例，女30例。臨床表現(xiàn)均有反復(fù)右上腹疼痛史，20例有黃疸史。B超均診斷為膽囊結(jié)石40例。膽總管結(jié)石22例，l8例患者生化檢查總膽紅素（1]BIL）均升高>34.2 mol/L，直接膽紅素（DBIL）>17.1 mol/L，后行磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholan-giopancreatography，MRCP）檢查提示為膽總管小結(jié)石。40例患者，ERCP造影、LC術(shù)均證實(shí)為膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。其中膽囊多發(fā)結(jié)石36例，膽總管多發(fā)結(jié)石6例。膽囊結(jié)石<0.5 cm者32例，膽總管結(jié)石<1.0 cm者30例。4例患者伴有乳頭部炎性狹窄。并發(fā)膽源性胰腺炎5例。

1.2方法 患者人院后積極抗炎對癥治療，無急診外科手術(shù)指征，無ERCP的禁忌證后，采用數(shù)字胃腸機(jī)、電文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B子十二指腸鏡、乳頭切開刀、0.035英寸黃斑馬導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃及氣囊導(dǎo)管。導(dǎo)絲引導(dǎo)切開刀超選膽管造影，明確膽總管結(jié)石，乳頭方向11點(diǎn)EST，切開大小視結(jié)石大小及乳頭形態(tài)而定，一般膽總管結(jié)石不超過0.5 cm或診斷為膽總管泥沙樣結(jié)石乳頭中切開，結(jié)石較大者大切開。取石網(wǎng)籃反復(fù)套取結(jié)石，網(wǎng)籃置乳頭開口后張網(wǎng)，負(fù)壓持續(xù)吸引。最后留置導(dǎo)絲于三級分支引導(dǎo)取石氣囊自肝總管上段拖拉氣囊，適度調(diào)節(jié)氣囊大小出乳頭取石，最少反復(fù)取石3次。對取石時間長、懷疑結(jié)石取不盡者，留置膽管內(nèi)支架引流，以防并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后禁食水，抗炎，抑酸，對胰管插管超過3次、操作時間長的患者術(shù)后應(yīng)用生長抑素6 mg Cd。術(shù)后第2 d，患者無腹痛腹脹，肛門排氣，查體無壓痛，測定血尿淀粉酶不超過3倍者可清淡飲食。有癥狀者繼續(xù)治療觀察，常規(guī)使用抗

生素及生長抑素。如無并發(fā)癥，于ERCP術(shù)后3 d在全麻下行三孔法LC。分離清膽囊管，膽囊動脈4號絲線結(jié)扎，超聲刀分離膽囊，標(biāo)本袋取出膽囊。LC術(shù)后行抗炎治療，無腹痛、發(fā)熱及黃疸，無壓痛，肛門排氣排便，清淡飲食無不適者，術(shù)后2、3 d出院。

2結(jié)果

手術(shù)成功率97.5%（39/40），1例結(jié)石大取石困難，ERCP失敗，行膽總管探查手術(shù)治愈。膽總管結(jié)石殘留率5.1%（2/39），乳頭出血10%，ERCP術(shù)后胰腺炎5%（2/40），無胃腸穿孔。LC術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)總時間（60±45）min，平均住院13 d，平均（10±3）d。

3討論

約15%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[l]，且認(rèn)為大部分膽總管結(jié)石繼發(fā)于膽囊結(jié)石，處理方式以往行膽囊切除+膽道探查+T管引流術(shù)。80年代末期，興起ERCP+EsT+ESR+球囊取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊膽總管結(jié)石，90年代，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，膽總管結(jié)石又可采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)完成圓。隨著技術(shù)的不斷成熟后2種術(shù)式均能達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果，而且具有損傷小、恢復(fù)快同。經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石已成為膽總管結(jié)石治療的主要手段，并被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)為首選方法[4]。EST聯(lián)合LC治療的效果主要取決于ERCP的成功率及取石效果，與結(jié)石的大小、部位、數(shù)目及下端膽總管的情況有關(guān)，若術(shù)前影像學(xué)資料顯示膽總管內(nèi)徑<0.8 cm、結(jié)石嵌頓在膽管下段或膽管下端欠通暢時，選擇EST+LC術(shù)比較理想。本組總體治愈率高，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，住院時間短，與病例的選擇有關(guān)。膽總管結(jié)石<1 cm者為3/4，多發(fā)結(jié)石有6例，內(nèi)鏡取石力量為間接力，結(jié)石小易于取出，球囊取石易于托取。操作時間短，減少了諸如胰腺炎、膽管炎并發(fā)癥的發(fā)生。ERCP解決此類小結(jié)石能顯示出便捷的優(yōu)點(diǎn)。ERCP的并發(fā)癥主要為十二指腸穿孔，胰腺炎、膽管炎、乳頭出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，只要掌握操作要領(lǐng)，注意細(xì)節(jié)處理，對操作時間長、乳頭水腫、殘留結(jié)石的患者盡早放置膽管內(nèi)引流可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。對取石不凈需再次內(nèi)鏡取石成功率較高。此術(shù)式雖經(jīng)2次手術(shù)，但對大多數(shù)患者，痛苦小，恢復(fù)快與開腹手術(shù)住院時間相當(dāng)。膽囊疾病合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療經(jīng)驗(yàn)：①LC治療的患者，不能單純依賴B超對膽總管結(jié)石的診斷，一定注意膽總管的寬度，當(dāng)>8 min時行MRCP檢查以防止LC術(shù)后殘留膽總管結(jié)石。②隱性黃疸患者，當(dāng)TBIL、DBIL升高，經(jīng)抗炎治療復(fù)查不見好轉(zhuǎn)者行MRCP檢查。③膽總管結(jié)石較小，位置低，膽總管寬度<8 min者，首選ERCP+EsT+EsR+球囊取石術(shù)聯(lián)合LC治療。@ERCP術(shù)后嚴(yán)密觀測并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)治療后盡早行LC治療。ERCP+EsT+EsR+球囊取石術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊、膽總管結(jié)石有效的微創(chuàng)手術(shù)方式，其痛苦小，恢復(fù)快，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟將在各級醫(yī)院普及，更好地為患者服務(wù)。

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編輯/肖慧