螺旋CT在診斷 肝內膽管細胞癌的影像學特征

摘要：目的 探討肝內膽管細胞癌的螺旋CT 動態增強掃描的影像特點。方法 回顧性分析經手術病理證實的22 例肝內膽 管細胞癌的 CT 資料。結果 22例患者中，均為單發病灶，肝葉萎縮 8 例，局部肝包膜回縮4 例，伴肝內膽管擴張10例，肝內膽管結石 6例，肝門區、腹主動脈旁淋巴結腫大10 例。增強掃描可見病灶動脈期無強化或輕度強化，靜脈期進一步強化，呈輕、中度強 化，延遲掃描病灶隨著時間的延長逐漸由邊緣向中心強化，最后病灶強化高于肝實質，病灶內部可呈片狀、分隔狀或細線狀強化。結論 肝內周圍型膽管細胞癌強化具有一定特征性，且大多數呈\"慢進慢出\"特點，一般能與肝內其他腫瘤相鑒別。

關鍵詞：肝內膽管細胞癌；螺旋 CT；增強掃描；診斷

肝內膽管細胞癌是指起源于二級膽管在內的末 梢側肝內小膽管的肝內原發性腫瘤。 多數為導管狀 腺癌，少數為乳頭狀腺癌和黏液腺癌。其發病高峰年 齡為 60～70 歲。因肝內膽管細胞癌臨床癥狀出現較 晚且不具特征性，不易早期發現，臨床上預后較差， 因此早期正確診斷肝內膽管細胞癌在臨床上非常重 要。現對 22例經手術證實的膽管細胞癌患者資料進 行回顧性分析，以提高對該病的認識。

1資料與方法

1.1一般資料 本組 22例中，男10例，女12例；年齡35～75歲，平均61歲。主要癥狀：上腹部不適 10 例，伴消 瘦 8 例。腹部包塊 2 例，無明顯癥狀4例。黃疸8例，伴膽石癥6例。有膽道手術史4例。化驗檢查：所有 病例經 AFP 檢查均為陰性，CEA 檢查8例陽性， HBsAg 檢查 6例陽性。

1.2 檢查方法 本組 22 例均做全肝 CT 平掃加動態 增強掃描。螺旋 CT掃描 ，掃描參數：120 kv，260 mAs，層厚10 mm，層距10 mm。 掃描范圍 從膈頂到右腎下級。增強掃描采用高壓注射器，經肘 前靜脈團注泛影葡胺注射液100 mL， 速率為3 mL/s。行 CT 動態掃描：動脈期（注射造影劑后 25 s開始掃 描）、靜脈期（注射造影劑后 60 s開始掃描）、延遲期 （注射造影劑 3～10 min后掃描）。 檢查前均服 500ml 水充盈胃腸道。

2結果

22 例病例均為單發病灶，其中 18 例病灶位于肝左葉，4例位于肝右葉，腫塊長徑約 2～7.5 cm，平均4.6 cm。 CT 平掃病灶呈略低密度，CT 值約 20～45 Hu，與周圍正常肝組織分界欠清，形態上病灶呈 不規則分葉狀14例，呈圓形或類圓形8例，6例合并有肝內膽管結石，鄰近病灶肝內膽管擴張者 10例，8 例病灶所在肝葉呈萎縮狀態，4例病灶所在肝葉局部肝包膜凹陷。增強掃描，動脈期無強化8例，輕度 環形強化14例，無病灶明顯強化。門靜脈期輕中度強化20例，明顯強化2例。延遲期 22例均表現為病灶內部強化逐漸明顯，呈不均勻性分隔狀強化12例，片狀均勻強化10例。10 例可見肝門區及腹膜后淋巴結 腫大，未見肝內轉移灶。

3討論

肝內膽管細胞癌是起源于肝段膽管的膽管上皮癌，在肝臟惡性腫瘤中僅次于肝細胞癌。肝內膽管細 胞癌的發病機制，多數學者認為與長期的肝內膽管結石、炎癥刺激有關[1-2]。肝內膽管結石和炎癥的長期慢性刺激使膽管上皮不典型增生而癌變。

3.1 CT平掃 多數表現為肝內分葉狀、不規則或類圓形低密度腫塊，密度不均，邊界不清，單發多見，無假包膜。腫瘤本身或其分必的黏液阻塞膽管后可導 致遠端膽管擴張，本組22例中有10例。 腫瘤局部肝 輪廓的改變較常見。由于瘤內纖維間質較豐富，腫瘤 常呈浸潤性生長，易造成局部肝包膜回縮，表現為局 部肝包膜內凹，肝葉萎縮也較常見，本組 22 例中有 8例。CT 增強：典型的表現為動脈期、門靜脈期周邊 輕中度、較薄、不完全的暈環狀強化，延遲期病灶呈逐漸增強的向心性強化。早期腫瘤周邊強化是由于腫瘤周邊主要由大量的惡性腫瘤細胞和少數纖維組 織構成， 而向心性強化則是由于腫瘤的中心部分存 在豐富的纖維組織，惡性腫瘤細胞在其中分布稀疏。成活的惡性腫瘤細胞是產生腫瘤早期強化的病理基 礎，因為造影劑在纖維組織間質與血管之間彌散慢，即經血管進入纖維間質內及從纖維間質經血管清除都很緩 慢[3-4]。所以強化的程度和方式與腫瘤內部纖維組織和惡性腫瘤細胞分布有關。這種漸進性、向心 性的強化特點和病灶內部呈片狀、 網格狀或線狀強 化是肝內膽管細胞癌非常重要的征象， 具有診斷性意義。

3.2鑒別診斷 ①肝細胞癌：大多數有慢性肝病、肝硬化病史，AFP 升高，腫瘤占位效應較顯著。多無肝包膜回縮征。巨塊型可見假包膜，增強后動脈期強化明顯，靜脈期病灶內造影劑有消退，延遲期病灶呈低密度，呈\"快進快出\"征象。②肝血管瘤：平掃時呈較低密度，密度較均勻。增強后動脈期腫瘤周邊呈結節樣強化，靜脈期及延遲期逐漸向中央強化，呈\"快進慢出\"征象。血管瘤動脈期強化結節密度高，動 脈期強化程度明顯高于正常肝，與同層主動脈相仿。③肝膿腫：多呈環形薄壁強化，且壁周常見低密度水腫帶，臨床有發熱、白細胞增高等，鑒別一般不難。④單發性肝轉移瘤：有原發病灶，CT 增強多呈環形 強化，中心壞死形成\"牛眼征\"，病灶內多無分隔狀或 細線狀強化。⑤肝局灶結節增生：CT 平掃呈等或略低密度，CT 增強動脈期有較明顯強化，實性部分強化較均勻，由于動脈期中央瘢痕常無強化，故可較清晰地顯示中央瘢痕，鑒別診斷一般不難。⑥肝腺瘤：主要發生在育齡期婦女，與長期口服避孕藥有關。CT平掃表現為等、低密度占位性病變，出血、鈣化部位可為高密度，邊緣光滑，周圍可見\"透明環\"影，常為其特異性表現。核素掃描對肝腺瘤也有鑒別診斷 價值。

參考文獻：

[1]林國樂，趙玉沛，張家敏，等.肝膽管結石合并膽管癌（附 16 例臨 床報告）[J].中華肝膽外科雜志，2000，6（6）：183.

[2]何振平.肝內膽管癌的臨床病理特征、診斷與治療[J].中國普外基礎與臨床雜志，2001，2（8）：125.

[3]Maetani Y，Itoh K，Watanabe C，et al.MR imaging of intrahepatic cholangiocarcinoma with pathologic correlation.AJR，2001，176：1499.

[4]Lee JW，Han JK，Kin TK，et al.CT features of intraductal intrahepatic cholangiocarcinoma[J].AJR，2000，175：721.

編輯/張燕