1例中央型前置胎盤剖宮取胎術后大出血急救配合

摘要：患者女，35歲，G7P4+2，因“停經26+1w，陰道流血1+月，下腹痛1d，中央型前置胎盤”行剖宮取胎術，術畢回病房后1.5h發生大出血，出血量為741ml，緊急推入手術室行子宮次全切術。在醫護人員的密切配合下，該患者搶救成功。

關鍵詞：中央型前置胎盤；術后大出血；急救配合

1 資料與方法

1.1 一般資料 李某，女，35歲，G7P4+2，因“停經26+1w，陰道流血1+月，下腹痛1d”于2013年1月26日入院，診斷為：①胎盤前置狀態（中央型）；②G7P4+2宮內孕26+1周；③瘢痕子宮；④糖尿病。入院時T 36.3℃ R 20次/min P 90次/min BP 123/84mmHg，HGB 132g/L ，B超提示：胎盤前置狀態（中央型）。患者于2013年1月29日全麻下行剖宮取胎術。

1.2 方法

1.2.1 取胎術 患者予2013年1月29日全麻下行剖宮取胎術，術前建立靜脈雙通道，術中以LOA位娩出一男死胎，體重約950g，羊水黃染，胎盤位于前壁、后壁、部分與宮壁緊密粘連完全覆蓋宮頸內口予手取胎盤并予鉗夾，術中縮宮素20u宮壁注射，縮宮素20u靜滴，子宮收縮欠佳，予按摩子宮后未見好轉，故予欣母沛250ug宮體注射，子宮收縮稍好轉。術中探查子宮與腹前壁多出束狀粘連帶，左側與腸管粘連，雙附件未見異常，行雙側輸卵管結扎術。清點器材用物無誤后逐層關腹。手術用時110min，術中失血量約1200ml，補液3500ml，尿量 350ml，患者心率83次/min，血壓112/76mmHg，16：00安返病房。

1.2.2子宮次全切術 術后90min后患者發生大出血，于19：15患者急診平車推入手術室，19：25分在全麻下行開腹子宮次全切術。術中見：子宮如孕4月大小，質軟，子宮下段呈囊袋狀。腹膜及盆腔組織水腫。雙側附件未見明顯異常，雙側輸卵管已結扎，遂行“子宮次全切術”。術中用時 175min，補液 4100ml，輸入A型去白紅細胞懸液10.5 u，冰凍血漿 800ml，尿量1600ml，患者心率80次/min，血壓86/58mmHg，22：50 轉入ICU。

2 護理配合

2.1 加強術后觀察 取胎術后觀察患者陰道出血情況好轉安返病房，囑病房護士繼續嚴密觀察生命體征、子宮收縮，陰道流血情況以及評估出血量[1]。17：30患者出現陰道流血增多，伴血凝塊評估約350ml，查體BP83/46mmHg，P70次/min，神志清楚，精神萎靡，腹稍膨隆，宮底臍下一指，子宮軟，輪廓欠清。遵醫囑繼續按摩子宮，再次欣母沛肌注促進子宮收縮。并予18：00輸入A型去白紅細胞懸液3u治療，繼續觀察病情變化。18：45查體BP83/55mmHg，P80次/min，神志清楚、精神萎靡，宮底臍下二指，子宮收縮尚可，輪廓清。復查血常規：WBC9.0×109/L RBC 2.08×1012/L HGB64g/L。回病室后，患者出血統計約591ml，再次合血，繼續觀察病情變化。19：00患者再次出現陰道流血量增多，稱重約150g。查體：子宮收縮欠佳，輪廓不清。根據病情醫生決定再次手術。

2.2. 配合醫生行再次手術

2.2.1 給患者和家屬充分交待病情，取得患者和家屬理解和支持。

2.2.2 立即準備手術用物和搶救物資。

2.2.3 檢查靜脈雙通道是否通暢，協助麻醉醫師進行氣管插管。

2.2.4 洗手護士盡快準備好手術臺和手術器械，配合醫生立即手術。密切關注手術過程，及時傳遞手術器械和止血用物。

2.2.5 巡回護士密切觀察患者病情，保持有效靜脈通道，及時提供搶救物資，配合麻醉醫師準備血液制品和輸血。

2.2.6手術完畢，保暖，做好護理記錄。觀察無特殊后轉入ICU。

3 討論

3.1 心理護理 病情變化快和危急是本病案的特點，而患者及家屬缺乏相關疾病知識及思想準備，會表現出不同程度的急躁情緒和焦慮[2]。因此該患者的心理護理必須包括兩個部分：術前訪視和二次急救手術前的溝通。術前訪視很重要，預先告知患者及家屬此次手術的風險和病情的危險性，以及發生大出血和切除子宮的可能性，讓他們做好思想準備。在實行第二次急救手術前還必須配合醫生給患者和家屬進行有效溝通，解除患者和家屬的思想顧慮，有助于穩定患者的情緒，從而促進各種治療活動順利進行。

3.2嚴密觀察患者術后陰道出血情況 前置胎盤導致子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，既不能使附著于此處的胎盤完全剝離，又不能有效收縮壓迫血竇而止血，故常發生產后出血，量多且難于控制[3]。因此，術畢患者回病房后，應立即連接心電監護儀，監測患者生命體征，重點嚴密觀察患者術后陰道出血情況，準確估計出血量，及時通知醫生進行處理。

3.3嚴格手術物品清點 因該患者在6h內進行了2次手術，且二次手術又是急診搶救手術，因此手術室護士手術前和手術后必須嚴格清點手術物品，有條不紊，避免差錯事故的發生。

3.4 16#留置針建立靜脈雙通道 大出血患者因為需要快速進行補液和輸血，因此建議選用針型較大的留置針。我院一般手術患者多用的是18#留置針，而該患者則選用16#的留置針，且建立靜脈雙通道，可以快速而有效的補充循環血量。

4 小結

該患者在醫護人員的全力配合下，搶救成功。作為手術室護士，在搶救患者過程中，要始終保持清醒的頭腦，認真仔細的觀察病情，既要做到及時準確，又要忙而不亂，既要分工明確，又要相互協作，緊密配合。大出血一旦發生，應抓住早、快、足三個環節，即早期發現病情、快速處理、保證足量的循環血量，才是搶救患者成功的有力保障。

參考文獻：

[1] 龔蘭英，黃少芹.綠色通道入手術室搶救產后大出血伴休克手術配合[J].護理研究，2011，4（18）：106-107.

[2] 李瑞婉.剖宮產術后大出血80 例預防搶救與護理體會[J].齊魯護理雜志， 2007， 13（ 8） ：47.

[3] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008，12：118.

編輯/蘇小梅