閉合復位及PFNA內固定治療老年不穩定轉子間骨折的回顧性研究

摘要：目的 對比觀察抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定和半髖關節手術在治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效。方法 收集新鄉醫學院第一附屬醫院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和半髖關節置換手術治療老年不穩定股骨轉子間骨折患者123例，對手術時間等幾方面比較兩組的結果，分析兩種內固定方式的療效，以及如何根據骨折類型選擇內固定的適應癥。結果 所有病例均獲隨訪，與半髖關節手術組相比，PFNA組手術時間短，術中出血量少，但術后下床時間較長，兩組的住院時間、術后并發癥及術后功能恢復程度差異無統計學意義（P>0.05）。結論 PFNA與半髖置換手術治療老年股骨轉子間骨折均可獲得滿意的臨床療效。PFNA手術時間短，手術出血少，為治療老年此類骨折值得推薦的手術方法。

關鍵詞：PFNA；半髖置換；老年；股骨轉子間骨折

股骨轉子間骨折（femoral intertrochanteric fracture）是老年人較常見的髖部骨折。保守治療存在并發癥多，死亡率及畸形發生率高[1]等諸多弊端，手術治療取代保守治療已成為共識。抗旋股骨近端髓內針系統（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）在繼承了髓內固定系統力的優點外，較其他類型的髓內固定系統還具有損傷小、出血少、操作簡便等優點。本文通過收集我院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和加長柄人工股骨頭置換治療老年不穩定股骨轉子間骨折患者共123例，進行回顧性研究。

1 病例資料及分組

收集新鄉醫學院第一附屬醫院2009年1月～2013年2月采用抗旋股骨近端髓內針（PFNA）固定治療和半髖關節手術治療老年不穩定股骨轉子間骨折患者，手術均由手術水平相當的醫療組完成，排除病理性骨折者，對入選患者進行隨訪，隨訪方式包括查閱病歷、電話隨訪、復查記錄等，排除失隨訪者，最后選入分析患者共123例。

兩組患者中男52例，女71例；年齡66～92歲，左側46例，右側77例。致傷主要原因為跌倒，少數為車禍及騎車摔倒。所有病例均為新鮮骨折，傷后（3h～7d）入院，經t檢驗，PFNA組64例，平均年齡（76.17±5.94）歲；半髖關節組59例，75.53±5.07歲，兩組患者年齡比較，P=0.519>0.05；經χ2檢驗，兩組患者性別比較P=0.730>0.05；經秩和檢驗，兩組Evans分型比較， P=0.537>0.05，兩組致傷原因兩組比較P=0.990>0.05，無明顯差異，可以進行比較（見表1）。

123 例患者中合并其他部位骨折 14 例；腦外傷 2 例；胸腔或腹部臟器損傷 2 例。92例（為74.79%）患者存在一種或多種基礎病，常見為高血壓病、慢性呼吸系統疾病及2型糖尿病。兩組患者術前合并內科疾病經統計學分析， P=0.951>0.05，見表2。

骨質疏松根據王福權等[2]Singh股骨骨小梁分級系統（Ⅰ～Ⅵ級），在健側X線平片上進行判斷。骨質疏松情況經秩和檢驗 P=0.356>0.05（見表3）。兩組并無顯著差異，可以進行比較。

2 治療

2.1 術前準備 患者入院后先行患肢皮牽引或者股牽引，皮牽引時牽引重量為3～5Kg，骨牽引時牽引重量為體重的1/7～1/10。完善術前相關檢查，經相關科室會診積極治療各種內科疾病，患有較嚴重骨質疏松（術前均經X線證實）的患者，入院后應用鮭魚降鈣素鼻噴劑進行抗骨質疏松治療，及時指導肌肉及足踝功能鍛煉，一般在傷后3～7d行手術治療。

2.2 手術方法

2.2.1 PFNA固定 采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，健肢屈髖、屈膝外展，患肢伸直內收， 使軀干與下肢呈10°～15°的內收位，對于肥胖者向健側傾斜25°，先在骨科牽引床上行閉合復位，應用C型臂分別透視正側位，位滿意后，于大轉子頂端向近端3～5cm做一約5cm的縱行切口，肥胖患者可適當擴大切口，按肌纖維方向鈍性分離臀中肌分離至大轉子頂端后，閉合插入導針，開路器擴大入口，插入適當長度的主釘，注意主釘第一個橫鎖釘至少應越過骨折完整遠端5cm以上，位置滿意后，在近端瞄準器下插入導針，經C型臂透視正側位，見導針于股骨頸中下1/3處，側位片位于股骨頭下0.5～1.0cm處，選擇合適長度的螺旋刀片，打入股骨頸并加壓鎖定。在遠端瞄準器下打入遠端鎖定，根據情況選擇靜力或動力固定，C型臂透視無誤后，用無菌生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口并放置1根負壓引流管， 記錄手術持續時間及術中出血量。

2.2.2 人工關節半髖置換 我們選用加長柄水泥型雙極人工股骨頭置換，一般采用全麻方式。患者健側臥位，采用髖關節 Harding入路，于臀中肌止點處切斷部分臀中肌，切開并切除髖關節前方關節囊，顯露股骨近端轉子間骨折，于大轉子和小轉子連線上約1.5cm處斜行截骨，用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭和小的碎骨片，清除髖臼內軟組織，保留大轉子、小轉子等大骨折塊，包括骨折塊肌肉筋膜纖維起止點，盡可能使大轉子達到解剖復位，以便作為測量肢體長度和安裝假體的一個重要標志。將大小轉子骨折塊復位，用復位巾鉗鋼絲環扎臨時固定。根據小轉子方向確定前傾角，用髓腔銼由小到大依次擴髓，擴髓時采用較小的擴鉆，忌暴力擴髓，以免骨折。反復沖洗髓腔，以便骨質與骨水泥的良好接觸。選擇合適雙動頭假體，用標準骨水泥技術往髓腔內填充骨水泥，參照股骨矩植入股骨柄，保持前傾 10～15°，將多余骨水泥清除。骨水泥干硬后，安裝人工股骨頭試模，選擇適宜長度的雙動頭安裝。將人工髖關節復位測試關節各方向活動情況，若骨折固定欠牢靠，可鉆孔后應用鋼絲再次固定，沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口，注意須牢固縫合切斷的臀中肌肌腱，防止術后髖關節脫位，記錄手術持續時間及術中出血量。

2.3 術后處理 術后注意水電解質平衡和酸堿平衡，合并內科疾病的患者仍須積極治療，圍術期均使用廣譜抗生素3～5d，一般于手術前30min開始應用，平均3.5d，術后根據引流液培養結果調整抗生素，手術后第1 d開始皮下注射低分子肝素鈣針5000IU，1次/d。連續應用10～14d，預防下肢深靜脈血栓形成，期間注意監測患者凝血功能。部分患者配合肢體靜脈泵，防止深靜脈血栓形成，同時積極抗骨質疏松治療，手術切口常規引流2～3d，至24h引流量少于50ml時即可拔除。術后倡導主動活動，患肢不制動，術后第1 d行股四頭肌收縮鍛煉， 以及踝、趾關節屈伸練習，術后4～7 d即要求患者在床上行屈髖、屈膝，PFNA內固定術組根據患者具體骨折及手術情況決定下床時間，并根據X線上骨痂生長情況逐步扶拐部分負重，經X線證實骨折愈合后，才正常負重行走。采用Harris療效評分標準評估患髖受傷前與術后3個月、6個月及12個月功能評分情況。

3 統計方法

應用統計學軟件SPSS17.0對結果進行統計分析，統計方法分別采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。P<0.05差異有統計學意義。

4 結果

所有病例均獲隨訪，時間8～24個月，平均16個月。通過查閱病例所記錄的術中出血量、手術時間、術后并發癥、術后功能恢復程度。住院及后期隨訪期間無死亡病例。術后髖關節功能恢復程度評估在骨折平均愈合時間（術后第十2w）進行，參考Harris評分標準評估術后功能。

4.1 術中出血量、手術時間、下床時間及住院時間PFNA組與半髖關節置換組相比，在術中出血量、手術時間、下床時間有統計學意義，半髖關節置換組住院時間（21.41±3.08）d，PFNA組住院時間（20.94±2.81）d， 無顯著性差異（F=0.782，P>0.05），見表4。

4.2 術后并發癥 半髖關節置換組并發癥5例，術后并發肺部感染1例，尿路感染1例，經積極抗炎對癥治療后好轉；深靜脈血栓形成2例，經溶栓治療后痊愈；1例術后15d發現股骨假體頭后脫位，給予手法復位并限制其過度活動后未見再脫位。PFNA組術后并發癥有7例：深靜脈血栓形成2例，其中1例患者術后健側出現深靜脈血栓，溶栓后痊愈，肺部感染3例，患側大腿疼痛2例，半髖關節置換組術后并發癥較PFN組為少，但經統計學分析，χ2=0.212，P=0.646>0.05兩組比較無顯著性差異（P>0.05），見表5。

4.3 術后髖關節功能評估 術后末次隨訪時對每位患者的髖關節按Harris[3] 評分標準進行評分：功能47分，疼痛44分，畸形4分，活動范圍5分，總分100分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，低于70分為差。半髖關節組優48例、良16例、中5例，優良率為91.53%；PFNA組優46例、良13例、中4例、差1例，優良率為92.18%，經比較，P=0.817>0.05差異無統計學意義（P>0.05），術后髖關節活動功能無差別（見表6）。

5 討論

5.1 PFNA的設計特點、優勢及經驗 PFNA屬髓內固定系統，由AO/ASIF在股骨近端加鎖髓內釘（PFN）的基礎上改良而來，它繼承了髓內固定系統滑動加壓、中心型固定的優點，更具有抗旋轉[4]更佳、損傷小、出血少、操作簡便等優勢；在具體應用時，我們總結應注意以下幾點：①術前應測量髓腔大小，以選用合適的主釘；②進釘應從大轉子頂點或者稍偏外鉆入，偏內容易導致主釘插入髓腔困難及骨折復位欠佳；③定位導針在C形臂透視下位置正確后才能打入螺旋刀片，避免穿出股骨頸，對股骨頸骨質穩定性的影響；④大轉子部擴髓切忌越級擴髓和使用暴力，以防大轉子劈裂。

6 結論

PFNA在治療老年股骨轉子間骨折特別是在不穩定轉子間骨折的治療中具有很好的生物力學適應性，能縮短手術時間，減少術中出血量，降低髖內翻、股骨頭切割等術后并發癥，療效可靠。

參考文獻：

[1]朱愛劍，劉德謙，蔡言傳，等.骨質疏松并髖部骨折的治療[J].骨與關節損傷雜志，2004，19（5）： 352.

[2]王福權，蔡恒江，茅皖如，等.男性老年性骨質疏松癥發生率與診治的研究[J].中華骨科雜志，1999，19（7）389-392.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures ：Treatment by mold arthroplasty [J].Bone Joint Surg ，1969，51A：737.

[4]張國鑫，申海波，高志學，等.股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間骨折[J]. 實用骨科雜志，2009， 15（11）： 820-823.

編輯/蘇小梅