ICU氣管插管患者意外拔管的原因分析及護理

摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發生拔管的原因及護理對策。方法 對患者發生拔管的原因進行分析并采取相應護理對策。結果 患者發生拔管與導管固定不牢，鎮靜效果不足，肢體約束不當，患者自身因素，護患溝通不良和醫護人員責任心不強有關。結論 在氣管插管患者的護理過程中，應加強巡視和醫患溝通，采取預見性醫療護理措施，做到安全、有效的固定，合理使用鎮靜鎮痛劑，防止意外拔管的發生，從而保證患者的生命安全。

關鍵詞：意外拔管；原因；護理

ICU是醫院集中收治急危重癥患者的科室。患者病情危重，復雜，變化快，隨時都有可能危及生命。氣管插管是搶救治療急危重癥患者的一種重要手段。它能迅速建立人工氣道，解除呼吸道梗阻，有效的施行機械通氣，對維持呼吸道通氣功能，保證機體氧供起著重要的作用。其插管方式有經口和經鼻兩種。本文探討的是經口氣管插管患者發生的意外拔管，它是機械通氣的嚴重的并發癥。意外拔管也稱非計劃性拔管，是指導管滑脫或未經醫護人員同意將導管拔出體外，也包括醫護人員操作不當所致的管道脫出[1]。針對意外拔管發生的原因進行分析，提出相應護理措施。

1 原因

1.1導管固定不當 我院經口氣管插管導管的固定采用膠布交叉固定于患者的雙臉頰部。由于導管對口腔粘膜的刺激使口腔分泌物增多，加上臉頰皮膚油脂分泌過多或出汗多，使膠布的粘性降低易松脫而致導管滑脫。在使用白寸帶固定氣管導管時，過緊容易壓迫患者面部皮膚致局部血液循環障礙，造成壓傷；過松則直接導致管道脫出。

1.2缺乏有效的肢體約束 清醒或煩躁的插管患者由于缺乏對其肢體的有效約束，約束帶的使用、觀察不到位，或者是未對其上半身進行約束，使其抬起上半身將導管拔出。

1.3患者因素 因個體差異，患者對疼痛的耐受程度不一，部分意識清楚的患者因不能忍受氣管插管、呼吸機的使用而造成的舒適度改變，語言溝通障礙，不能表達出自己的需求；同時，ICU環境產生的壓力，造成其生理與心理上的不適感，而產生焦慮、躁動、易激惹的情緒，導致自行拔管。部分患者由于對疾病的轉歸沒有信心，擔心經濟負擔過重等因素而產生煩躁、悲觀、絕望的負面情緒，不配合治療，導致自行拔管。

1.4護理操作不當 護理人員在為患者進行口腔護理或更換體位時沒注意導管的位置，動作過猛，造成導管過度牽拉而脫落。夜間值班時對插管患者缺乏主動巡視，未及時發現患者自行拔管的征兆。

1.5氣管導管氣囊充氣不足或破裂。

2 護理

2.1妥善固定管道 先將氣管導管用膠布纏繞一圈，再與牙墊進行交叉固定，防止導管移位，最后再固定于雙頰部。必要時可在膠布固定的基礎上再用寸帶將導管以\"雙8字結\"牢牢固定住，在頸后打一死結，松緊以能放下一個手指為宜，膠布污染或有松動時應及時更換。適時吸凈氣管導管內及口腔內的分泌物，保持呼吸道通暢。

2.2適當有效的肢體約束 對意識清醒而不合作的患者，應與本人和家屬有效溝通，取得同意后可適當使用約束帶（我科使用的約束帶是自帶棉墊的）。約束帶放置的位置不能離頭部太近，保證患者雙手離導管至少20cm[2]，松緊度以能放入一指為宜，不能打活結，保持患者肢體處于功能位，隨時注意觀察約束肢體的肢端血液循環情況和約束帶的約束性能。必要時可使用肩部或胸部固定帶，防止患者上半身抬起。

2.3合理使用鎮靜、鎮痛劑，加強宣教，提供必要的心理支持 患者采取舒適的體位，吸痰動作輕柔，做好口腔護理，保持口腔濕潤，盡量減低病房的噪音和光線，為患者提供一個安全舒適的住院環境，減輕患者的焦慮、不適感。對于煩躁、清醒不能耐受插管刺激的患者可遵醫囑聯合使用鎮靜、鎮痛劑。我院常用的有丙泊酚、咪達唑侖+芬太尼等靜脈持續泵入。在使用鎮靜、鎮痛劑時應嚴密觀察患者生命體征變化，堅持實施每日喚醒計劃，Ramsay評分最好在3～4分。加強護患溝通，清醒者應加強氣管插管知識的宣教，使其了解插管的重要性。利用手勢、寫字板與患者溝通，鼓勵患者表達自身的感受與需求。及時與家屬溝通，鼓勵家屬在探視時多安撫患者，幫助患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣，使家屬和患者主動配合治療。

2.4加強醫護人員責任心 在進行護理操作時嚴格遵守操作規程，勤巡視，為患者翻身或檢查時應扶持雙手，口腔護理時應2人合作，注意保持患者的頭頸部與導管的活動一致。加強氣道管理的相關專業知識培訓，定期開展業務學習，分析討論意外拔管的原因、后果及對策，加強護理人員的責任心。只有不斷的學習，對意外拔管有了充分的認識，才能提高責任心，從而才能確保患者的安全[3]。

2.5定時檢查氣管導管氣囊充氣狀況 嚴格交接班，每班評估氣管導管的固定情況，外露長度距門齒的距離并記錄在護理記錄單上，氣囊應檢查1次/2h，氣囊壓維持在20～25mmHg之間。

3 意外拔管后的處理

發生意外拔管后應保持鎮靜，清醒的患者應立即予以氧氣吸入，不能維持有效呼吸者予以簡易呼吸囊輔助呼吸，安慰患者，做好心理護理，緩解其緊張、恐懼情緒。同時通知醫生，嚴密觀察患者的生命體征，自主呼吸和缺氧情況，監測血氣分析、SPO2、皮膚的顏色等。吸氧后，如患者能夠維持有效的SPO2，則不必再行插管，反之，則應立即重新插管。

4 小結

ICU氣管插管的患者發生意外拔管增加了患者的痛苦、感染機會、住院時間和費用，甚至可引發醫療糾紛。因此，在臨床工作中，護理人員應提高風險意識和預見性護理意識，采取切實有效的預防措施，加強責任心和慎獨精神，避免意外拔管的發生，保證患者的生命安全。

參考文獻：

[1]陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志，42（10）：934-937.

[2]石崛，胡敏芝.重癥監護病房患者意外拔管的臨床特征和對策[J].中國醫藥指南，2012，4（10）：112.

[3]薛墅平，劉瑩，宋敏，于惠.ICU經口氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析和對策[J].吉林醫學，2009，30（20）：2484-2485.

編輯/哈濤