2011年新版病案首頁實施的體會

賈文靜

2001版的病案首頁已經不能適應新形式的要求，衛生部于2011年第3次組織全國相關專家重新修訂病案首頁，并于2012年1月1日正式全面實施。實施新病案首頁8個多月，我們從形成病案首頁五大部分內容的各個環節中，抓好過程質量控制，具體做法如下:

一是對于患者基本信息部分的內容，醫療機構名稱和組織機構代碼由計算機程序自動設置，不需工作人員另行填寫。入院時間、入院病房、出院時間、出院病房、轉科情況均在辦理入出院手續及轉科手續時計算機自動生成。其余內容的填寫重點抓掛號處及住院登記處的工作人員，要求有項必填，尤其要正確填寫選擇框數字代碼，以便計算機識別和數據上傳。每周進行隨機抽查，發現問題及時糾正，臨床醫師及護士入院后發現基本信息填寫有誤或有缺項，有責任及時更改補充，這部分內容的正確填寫只要工作責任心強，一般都能做好，技術難度不大。

二是病案首頁的診斷信息、手術信息、其他信息三大部分內容，是對整份病案負有直接責任的臨床醫師填寫，他們是本次新版病案首頁實施的重點的培訓對象。在醫務處和病案質控小組的統一安排下，將衛生部頒發的新版病案首頁與部分項目填寫說明分發給每一位醫師，分期分批組織全體醫生學習新首頁的變更內涵，特別是對入院病情、主要診斷的選擇、疾病編碼、離院方式、手術及操作編碼、手術級別、手術切口等級及愈合類別這些更新較大的項目，做到一個不漏，人人過關。急診科及腦外科醫師接診昏迷的顱腦損傷患者時，對昏迷應區分入院前、入院后，時間精確到時分。由于目前心血管內科開展的介入手術及操作，消化內科開展內鏡下手術及操作比較多，內科病案的手術及操作內容不能遺漏。院內感染及并發癥診斷都作為其他診斷填寫。醫囑轉院和醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院，一定要填寫擬接收醫療機構名稱。對于這三部分的內容形成經治醫師為病案質量直接責任人，主治醫師檢查把關，科主任最后審核的病案三級質量監控制度。

三是疾病編碼和手術及操作編碼是由病案室的編碼人員完成的，正確的疾病診斷分類編碼是診斷相關分類法(DRGs)的依據，能夠在規范醫療服務行為、控制醫療費用等方面起到非常重要的作用，是保證醫療信息準確的關鍵，同時也決定著病案信息的利用價值［1］。雖然本次首頁更新編碼的原則與方法沒有變動，但仍要求編碼員能準確熟練掌握分類方法，避免分類錯誤。對臨床醫師未嚴格按照ICD－10要求選擇主要診斷與其他診斷，手術及操作名稱不規范的，及時與醫師溝通，并與醫務處協作，定期開展ICD－10知識講座，尤其對新分配來院的臨床醫師、進修實習人員，納入規范化培訓的重點課程之一。

四是住院收費項目分類細化，是本次新病案首頁更新的一大亮點，醫院財務處完全按照新版的十大類別24個小項歸類收費內容，在新首頁實施前提前做好數據庫的維護，以便今后按新要求進行統計分析。

通過以上這些措施的實施，新首頁更新普及工作順利完成，雖然每月的終末質量控制檢查中還會出現這樣那樣的小問題，但都是工作人員自身工作責任性不強，三級質量控制把關不嚴等原因造成。因此，本著對病人高度負責的精神和對醫院及醫務人員自身的合法權利的保護，病案質量控制將是醫院必須長抓不懈的長期任務，病案首頁信息標準化將對醫療機構考核更加科學化、規范化。

1 鄒孟群，陳志佳．腰椎間盤突出癥手術操作分類編碼的探討［J］．中國病案，2010，11(3):29．