淺談合理用藥監控管理軟件應用體會

謝 蕓

合理用藥是醫院醫療質量的重要組成部分，涉及用藥品種的選擇、用藥方案的制定、不良反應防治、藥師處方審核能力及與醫生溝通能力等各個方面，相關影響因素較多，我國醫院合理用藥起步較晚［1］。但近年來衛生行政部門對用藥工作高度重視，頒布了一系列相關法規加強用藥監測管理，并探索和初步建立國家合理的用藥監測網絡。

1 我院合理用藥現狀

根據《2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》、《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》、《江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》、《江蘇省抗菌藥物合理應用專項整治活動檢查評估標準》我院進行了合理用藥的指標統計(見表1)。

表1 我院合理用藥指標統計結果與標準指標的比較

表1反映出目前我院抗菌藥物不合理使用的情況。而抗菌藥物不合理使用的情況又主要表現在:一是無適應證或適應證不明確:如把抗菌藥物當作“保險藥”、“安慰劑”，用于病毒性上呼吸道感染，為滿足某些病人的“要求”等;二是過度使用抗菌藥物:如重復使用，手術不適當預防用藥，過度使用昂貴或新抗菌藥物，用量過大或用藥時間過長以及注射劑的過度使用等;三是不適當的聯合用藥或聯合使用品種過多。四是手術預防用藥中存在的問題:I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例高;我院僅有50%的病歷符合住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時的要求，有的在術前1天預防性使用抗菌藥物;I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時，我院部分病歷超過72小時，個別超過7天。

2 啟用合理用藥與行政干預系統

針對我院臨床用藥的現狀，為有效地解決臨床不合理用藥這一難題，在總結前期工作經驗的基礎上，在外部環境尚沒有徹底改變的前提下。我們認為，必須不斷地創新信息化管理理念與手段。實現從行政干預到信息化干預的轉變，有效規范醫生臨床用藥行為，降低藥品費用，使病人用藥更加安全、有效、經濟、方便，從而改進醫療質量，使我院合理用藥管理再上新臺階。

3 我院合理用藥管理軟件介紹

合理用藥管理工作是一項系統工程，既有很強的專業技術性，又有很強的政策性。必須從藥源性和政策法規性兩方面對合理用藥進行干預。因此開發”合理用藥管理軟件”必須將各種有關的政策、法律法規、醫學規范和相關知識進行提煉并信息化，再用計算機程序對臨床醫生使用藥品的全過程進行實時監控。為了整合醫院信息化平臺，我們還創新性地將“合理用藥管理軟件”的實時監控模塊嵌入我院HIS中，成為醫生工作站的一部分［2］。

3．1 定義和功能 合理用藥軟件，是以臨床用藥數據庫為基礎所構建的藥物信息平臺，主要作為臨床輔助系統的一部分，為臨床診治及臨床藥學工作提供及時的信息支持［3］。本系統的主要功能是設置各種條件下的用藥指標和管理流程，醫生使用醫生站開立的醫囑將自動檢查用藥情況，確定管理流程做出相應的操作指引，最后形成不同的指標報表供管理部門監督與考核。

參見圖1，其中用藥流程(參數)設置、監督考核、用藥審批等環節在本系統中完成，醫囑開立在醫生站系統中完成。

圖1 業務系統流程圖

3．2 干預方式 根據臨床醫生的用藥不合理、不規范和濫用藥情況，在“合理用藥管理軟件”中分別給予4種不同的干預方式:(1)提醒。當用藥超過合理條件時，給予提醒。(2)說明原因。當用藥超過合理范圍時，要求開方醫生填寫使用原因(系統預設，選擇即可)。例如:頭孢二代重復使用，請說明原因。(3)審批。當用藥符合該條件時，處方或醫囑必須經過審批，審批同意后方可使用。例如:頭孢三代越級使用需審批。(4)禁止。當用藥符合該條件時，禁止開立處方或醫囑。例如:出院帶藥常州醫保限定開立3種或3種以下非靜脈類藥品，劑量不超過10天量。

3．3 干預條件管理模塊 根據前文述及的文件和2012年江蘇省衛生廳關于貫徹落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的通知、《2012年常州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》等文件精神，結合我院抗菌藥物不合理使用的情況，本系統中設置了如下幾個管理模塊。

3．3．1 高價藥品、超使用天數、超劑量用藥管理模塊。(1)設定使用數量監控值。根據各藥品說明書規定的價格、療程、療效，對某些特殊藥品限定藥品最高使用數額、使用天數、單次最大劑量。(2)使用提醒和說明功能。醫生在開立處方和醫囑時，對達到監控值的藥品即予以提醒或是要求填寫說明。

3．3．2 抗生素重復、更換、多聯使用管理模塊。(1)限定同類抗生素藥品使用。依據藥品的藥理編碼(目前的方法是藥理編碼前三位為A0101，且藥理編碼一致的藥品為同類抗生素)來判斷，醫生在下醫囑時只能在同一類藥品中選擇一種，如需使用必須填寫原因。(2)限定同類抗生素藥品的更換使用。同一天內(24小時內)，更換同類抗生素藥品(原藥品醫囑停止)給醫生提示。(3)限定抗生素的多聯使用。同一天內(24小時內)，使用了多種抗生素，即抗生素多聯使用，在醫生開立處方或醫囑時給予提示。

3．3．3 圍手術期I類切口預防應用抗菌藥物管理模塊。(1)限定抗菌素使用期限。根據手術切口類別，對不同病人使用抗菌素的時間和期限進行嚴格限定。如清潔手術病人預防使用抗菌藥物時間為，從術前0．5—2小時到術后24小時。當開立Ⅰ類切口手術預防用藥目錄內，如頭孢一代、頭孢二代等藥品醫囑時，系統提示需要填寫用藥原因說明;當開立Ⅰ類切口手術預防用藥目錄以外的抗菌藥物時，系統提示需要在病程錄中詳細說明原因。如超時使用，系統則自動提醒醫生填寫用藥審批單，由醫務處指定人員審批通過后才能繼續使用。

3．3．4 藥敏和耐藥率管理模塊。(1)根據藥敏試驗的結果限定抗生素的使用。針對單個病人來說，直接根據藥敏實驗結果提示指引醫生開立抗生素醫囑。如果藥敏試驗中某種抗菌素為耐藥，提示醫生慎用。(2)根據各類抗生素的耐藥率，引導醫生開立醫囑。系統按月或按年統計各類抗生素的耐藥率，作為下一階段醫生開立藥品的參考依據。某種藥的病菌耐藥率在本院超過一定比率的時候提醒醫生慎重用藥。(3)對多重耐藥的病人用紅色警示。醫生進入醫生工作站，病人列表中用紅色標記出該病人是多重耐藥病人，提示醫生對該病人給予重視，實施接觸隔離措施，預防多重耐藥菌傳播。

3．3．5 病原學未送檢干預。(1)當醫師開立抗菌藥物醫囑時，系統進行送檢提醒“接受抗菌藥物治療，請送病原學檢驗!”。(2)當抗菌藥物使用第5天，仍無病原學檢測報告，則系統提示需要填寫用藥原因說明。

3．3．6 處方限額、處方天數管理模塊。(1)整張處方金額的控制。根據不同的結賬方式(常州醫保、武進醫保、自費)，在系統中設置整張處方的金額數量。超出金額數量的設定，醫生在開立處方時給予提示。(2)整張處方天數的控制。急診3天、門診7天、慢性病30天，處方超天數時，給予提示。

4 我院合理用藥與行政干預系統的實施

我院于2011年11月開始啟用該系統，最初上線時，干預條件中設置了提醒和說明原因兩個級別，該系統設置的干預條件重點對高價藥品、超使用天數、超劑量用藥;抗生素重復、更換、多聯使用;藥敏和耐藥率;處方限額、處方天數進行管理，經過近10個月的臨床實踐應用，我院再次進行了合理用藥的指標統計(見表2)。

表2 2011年與2012年1－8月合理用藥指標統計結果比較

從表2中看出通過醫院管理部門的合理用藥政策的不斷學習、宣傳和本系統的實際運行，我院的不合理用藥的情況得到了一定的改善。而本系統的優勢體現在:一是提供了內容詳盡的用藥指南和實時監測醫囑的功能，避免因用藥過量和用藥不當造成的醫療失敗，從而可提高醫療質量，防止不良后果的發生，減少醫療糾紛。二是規范了醫療行為，減少了醫師用藥的隨意性及習慣性。對于高風險的醫療處方(醫囑)，系統設立警示信息，提高了處方安全系數。三是提高了工作效率。四是加強了臨床用藥指導的科學性和客觀性。利用信息系統指導臨床用藥，客觀、規范、便捷，可信程度高，醫師容易接受，避免了目前因藥師醫療知識欠缺、權威性較差、下臨床制度難以深入推行的缺陷，使得醫師對用藥指導的可接受程度提高。針對系統的實用性進一步改進，監測警示的合理性和實用性進一步加強，統計報表和指標分析進一步深入等不足，系統再次進行修改特別是統計報表和指標統計部分，并與2012年8月份提高干預級別，開通了“審批”和“禁止”功能，重點加強圍手術期I類切口手術預防應用抗菌藥物的實時監控以及2012年常州市抗菌藥物專項整治方案中重點監控的7類無菌手術，包括:腹股溝斜疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術、經血管途徑介入診斷手術等。

5 結語

近年來，我院一直致力于臨床合理用藥管理。采用多種方式對臨床用藥進行強制性干預。通過各種行政干預措施和手段，做好合理用藥的前饋控制和反饋控制管理。在行政手段作用弱化時，應用信息化手段進行管理。該管理軟件在我院的安裝和實際運行時間雖然有限，其實用性也有待進一步加強，但其已經成為我院臨床醫學和藥學工作的一個必不可少的工具，為臨床用藥提供了一種有效的指導和監測手段，增強了全院合理用藥的意識，為提高我院的合理用藥水平發揮了積極作用?？梢灶A見，隨著醫院信息化的不斷發展，利用數字化手段開展臨床藥學工作，對病人治療實行全過程用藥的監護將成為可能，必將對提高醫院整體醫療水平產生積極的影響。

1 戴興凌，劉文萍，程軼波．合理用藥監測系統應用體會［J］．中國藥房，2005，16(17):1303．

2 孫喜琢，李野，楊秀梅，等．創新信息化管理理念與手段實現臨床合理用藥實時監控［J］．中國醫院管理，2010，30(7):44 －45．

3 施慧，張相林，常明．國內幾種合理用藥軟件評價［J］．中國藥學雜志，2008，43(13):1033 －1035．