眼眶海綿狀血管瘤開眶手術入路的選擇

摘要：目的 探討摘除眼眶海綿狀血管瘤的不同手術入路的手術效果。方法 回顧性分析云南省第二人民醫院131例經手術摘除的眼眶海綿狀血管瘤患者的臨床資料，對眼眶海綿狀血管瘤患者的手術人路、手術技巧及手術效果進行總結。結果 所有131例患者的眼眶海綿狀血管瘤均行開眶手術治療。外側開眶術一共51例患者，其中完整摘除腫瘤49例，腫瘤大部摘除2例；術后視力改善62例，視力改善35例，視力穩定12例，視力減退4例。內外側聯合開眶術14例，其中完整摘除腫瘤49例，腫瘤大部摘除2例；術后視力改善8例，視力改善3例，視力穩定3例，視力減退3例。行經結膜入路前路開眶術一共37例患者其中完整摘除腫瘤37例；術后視力改善28例，視力穩定8例，視力減退1例。經皮膚入路前路開眶術一共24例患者，其中完整摘除腫瘤37例；術后視力改善21例，視力穩定2例，視力減退1例。內側開眶術一共9例患者，其中完整摘除腫瘤9例；術后視力改善7例，視力穩定7例，視力減退1例。經顱入眶入路開眶術一共3例患者，其中完整摘除腫瘤2例，腫瘤大部摘除1例，術后視力改善0例，視力穩定2例，視力減退1例。經鼻內鏡經篩竇內側入路開眶術：一共5例患者，其中完整摘除腫瘤4例，腫瘤大部摘除1例，術后視力改善2例，視力穩定2例，視力減退1例。患者視力改善14例，視力穩定11例。行外側開眶術37例，其中完整摘除腫瘤34例，腫瘤部分摘除3例；術后視力改善21例，視力穩定13例，視力喪失和減退3例。結論 選擇合適的手術入路可成功地摘除眼眶海綿狀血管瘤，并降低手術并發癥。

關鍵詞：眼眶海綿狀血管瘤；外科手術；手術并發癥

眼眶海綿狀血管瘤（orbital cavernous hemangioma.OCH）是成人最常見的眶內腫瘤，本質為一種錯構瘤，約占眶腫瘤手術量的15%～20%[1]。眼眶海綿狀血管瘤病因尚不明確，本質為一種錯構瘤。眼眶海綿狀血管瘤多位于眼眶肌錐內間隙，但也可見于肌錐外周圍間隙[1]。腫瘤對眼眶內周圍組織主要表現為壓迫損傷，主要損害表現為影響患者的外觀和視功能。如早期患眼軸性眼球突出；中晚期患眼視乳頭水腫，視神經萎縮，視力下降，甚至失明的嚴重后果。故對眼眶海綿狀血管瘤應選擇開眶手術切除，根治本病。但開眶入路較多，手術入路的選擇值得臨床醫師研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 接受開眶手術治療的眼眶海綿狀血管瘤患者總數131例，男42例，女89例，男女比例為：0.47：1。年齡39～78歲，均經術后病理確診為眼眶海綿狀血管瘤。臨床表現如下。①視力：手動2例，指數6例，<0.3 40例、0.3～0.8 57例、>0.8 26例；②患眼球突出度減正常眼突出度：≤2mm 41例，>2mm且≤6mm 72例，>6mm 18例；③眼底改變：原發性視神經萎縮8例，視乳頭水腫36例，無明顯改變87例。

1.2影像學檢查 78例患者行CT檢查，131例患者行MRI檢查。CT檢查顯示：腫瘤多呈圓形或類圓形，可明確腫瘤位置，解剖間隙的確定；增強后有漸進性強化。MRI檢查顯示：T1加權為與眼外肌相似的中等強度信號，T2加權為高信號，注射造影劑后信號明顯增強，正確地估計腫瘤有無明顯黏連，主要是與視神經，眼外肌，及與眼球位置關系。綜合影像學檢查結果提示如下。①腫瘤發生部位：位于肌肉圓錐內間隙115例，其中眶尖部24例；肌肉圓錐外間隙16例；②腫瘤與毗鄰組織的關系：邊界清楚與周圍組織無明顯粘連107例，粘連較重24例；③腫瘤直徑：≤0.5cm 18例，>0.5cm且<3cm 100例，≥3cm 15例。

1.3方法 根據術前影像學檢查的結果，現代影像學迅速發展。如超聲、CT及MRI等檢查普及，并迅猛發展，廣泛應用于臨床現，已成為診斷眼眶病的主要手段及有效方法[2]，如超聲、CT及MRI等檢查結果，眼眶海綿狀血管瘤經B超的定性診斷準確率接近100%。再經CT行水平位，冠狀位，矢狀位，并三維重建后，能夠對腫瘤進行準確地定位.可定位出眼眶海綿狀血管瘤位于眼眶的位置象限，間隙，深淺，及與周圍組織關系。經MRI可正確地估計腫瘤有無明顯黏連，主要是與視神經，眼外肌，及與眼球位置關系。從而指導手術方式和手術人路的選擇。進行準確定位，初步選擇以下手術入路。

1.3.1外側開眶術 外眥外側皮膚切口，電鋸鋸開眶外側骨壁及骨膜，咬除部分骨壁，并向深部鈍性分離暴露腫瘤。

1.3.2內外側聯合開眶術 常規外側開眶基礎上，眼球向外側牽引進入顳窩，內側結膜180°剪開，內直肌離斷向內側牽引，暴露眼眶內側腫瘤。

1.3.3經結膜入路前路開眶術 游離下瞼，外毗切開lcm剪斷外毗韌帶下支。沿下彎窿部入路剪開結膜、筋膜，暴露直肌間的肌間膜，經肌間膜進人肌錐內。探查腫瘤位置，然后分離脂肪暴露腫瘤。

1.3.4經皮膚入路前路開眶術 術中經皮膚作切口，鈍性分離，深達眶隔，切開眶隔，向深部鈍性分離暴露腫瘤。皮膚切口位置以最靠近腫物前端且隱蔽為原則，取得美容效果者切口，如可行眉弓下、雙重瞼、下瞼睫毛下等切口。

1.3.5內側開眶術 內眥內側4mm皮膚切口.切開內眥韌帶及骨膜，沿骨膜向眶深部分離至手術所需位置。縱行切開眶骨膜，鈍性分離暴露腫瘤。

1.3.6經顱進入眼眶開眶術 可采用半冠狀皮膚切口，鋸開外側眶緣兩端，下端近顴弓平眶下緣水平，上達平眶上緣水平即額顴縫以上5mm，取下后進一步咬開眶外側壁顯露眶筋膜，可將眶于眶頂上方（顱前窩）、眶外側壁后端的蝶骨大翼（顱中窩）咬通，以擴大手術，分離眼眶軟組織，暴露腫瘤。

1.3.7經鼻內鏡經篩竇內側開眶入路開眶術 采用內鏡通過鼻腔，經篩竇這一天然腔隙入路，咬除部分眶內壁，鈍性分離眶軟組織，暴露腫瘤。

2 結果

2.1外側開眶術 一共51例患者， MRI 檢查見51例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，并位視神經外側。但41例患者眶尖黑三角存在。而另10例患者的腫瘤位于眶尖部，與周圍組織粘連，眶尖黑三角消失。腫瘤完整摘除49例，術后無1例復發；腫瘤部分摘除2例，術后隨訪1～3年，殘余的腫瘤未見明顯增大，患眼無軸性眼球突出。術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善35例，視力穩定12例，視力減退4例（1例因術后發生視網膜中央動脈阻塞而致視力驟降、3例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）； 無出現復視患者。48例患者隨訪時表示外眥部明顯疤痕，3例覺得無影響。

2.2內外側聯合開眶術 一共14例患者， MRI 檢查見14例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，并位視神經內側。但6例患者眶尖黑三角存在。而另8例患者的腫瘤位于眶尖部，與周圍組織粘連，眶尖黑三角消失。腫瘤完整摘除12例，術后無1例復發；腫瘤部分摘除2例，術后隨訪1～3年，殘余的腫瘤未見明顯增大，患眼無軸性眼球突出。術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善8例，視力穩定3例，視力減退3例（2例因術因術中損傷視神經而致視力喪失、1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）；6例出現復視。5例患者術后出現患眼異物感，并內眥結膜水腫。1個月復診時無結膜水腫，但3例患者患眼異物感存在，使用人工淚液后可改善癥狀。

2.3經結膜入路前路開眶術 一共37例患者， MRI 檢查見31例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，位視神經外側或下方，并位于眼眶前部，與眼球后壁距離較近，且CT眶尖黑三角均存在。6例患者腫瘤位于眼眶肌錐外周圍間隙。腫瘤完整摘除37例，術后無1例復發；12例患者術后出現結膜水腫，眼部異物感。1個月復診時該體征消失。術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；但7例患者患眼異物感存在，使用人工淚液后可改善癥狀。視力改善28例，視力穩定8例，視力減退1例（1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）； 無出現復視患者。

2.4經皮膚入路前路開眶術 一共24例患者， MRI 檢查見14例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，位視神經內側或上方，眶尖黑三角存在。10例患者腫瘤位于眼眶肌錐外周圍間隙。腫瘤完整摘除24例，術后無1例復發；術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善21例，視力穩定2例，視力減退1例（1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）。術后18例患者均在意皮膚疤痕，但術后1個月復查時所有患者均覺得無皮膚疤痕，對生活，外觀無影響。

2.5內側開眶術 一共9例患者， MRI 檢查見9例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，位視神經內側，眶尖黑三角存在。腫瘤完整摘除9例，術后無1例復發；術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善7例，視力穩定1例，視力減退1例（1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）。術后9例患者均在意皮膚疤痕，但術后1個月復查時所有6例患者均覺得皮膚疤痕，對外觀有一定影響。

2.6經顱入眶入路開眶術 一共3例患者， MRI 檢查見9例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，位視神經內側，形狀不規則，且包繞視神經，大小超過3cm，眶尖黑三角消失。腫瘤完整摘除2例，術后無1例復發；腫瘤部分摘除1例，術后隨訪1～4年，殘余的腫瘤未見明顯增大，患眼無軸性眼球突出。術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善0例，視力穩定2例，視力減退1例（1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）。術后1例患者腦脊液漏，臥床休息2w后自行修復，無無腦脊液漏，1個月復查時無腦脊液漏，徹底康復。

2.7經鼻內鏡經篩竇內側入路開眶術 一共5例患者， MRI 檢查見5例患者的腫瘤均位于肌肉圓錐內間隙，位視神經內側，眶尖部，4例眶尖黑三角存在，1眶尖黑三角消失。腫瘤完整摘除4例，術后無1例復發；腫瘤部分摘除1例，術后隨訪1～4年，殘余的腫瘤未見明顯增大，患眼無軸性眼球突出。術后所有患者眼球突出癥狀均消失或減輕；視力改善2例，視力穩定2例，視力減退1例（1例因術中牽拉后瞳孔永久性散大而致視力減退）。1例患者出現復視。

3 討論

眼眶是一個比較狹小的四棱錐狀骨腔，其內含有較多的重要結構，如眼球及附屬器，2345對顱神經，眼動脈，眼上，下靜脈，且各組織間充滿脂肪。各結構較精細，排列緊密，排列復雜，解剖層次欠清，手術暴露困難，給眼眶腫瘤手術的操作帶來困難。 腫瘤完整摘除外側開眶術是治療眼眶深部腫瘤的標準術式，適用于眼眶深部尤其是眶尖部的腫瘤[3]。針對眼眶海綿狀血管瘤，外側開眶手術的適應證為眶尖部，眶深部，視神經外側海綿狀血管瘤。CT顯示：眼眶海綿狀血管瘤眶尖黑三角消失、腫物較大。此類腫瘤MRI多顯示：海綿狀血管瘤多有粘連，解剖分界不清。故空間狹小且血管、神經豐富，手術中易出血，如果采用單純經結膜人路因手術視野暴露不徹底，不能徹底止血，且術中牽拉易損傷視神經而影響視力[4]，重則失明可能。內外側聯合開眶術：常規外側開眶基礎上，眼球向外側牽引進入顳窩，內側結膜180°剪開，內直肌離斷向內側牽引，暴露眼眶內側腫瘤[5]。此入路可獲得眼眶內側較廣闊視野，彌補單純內側開眶不足。但同時手術創傷大，手術時間長，外眥存在皮膚疤痕。主要適用位置深、范圍廣泛且位于視神經內側或包繞視神經的海綿狀血管瘤。結膜人路摘除海綿狀血管瘤的適應證：腫瘤較小，直徑3.0cm以下，位于肌肉圓錐內間隙，分界清楚，與周圍組織無粘連，緊鄰眼球或貼近眼球[6]經結膜人路為微創入路，術后無明顯的瘢痕形成，不影響外觀，美容效果好，手術時間短，手術費用低，手術創傷小，創口僅位于眼瞼外眥角和結膜，不切開眶骨膜及眶隔結構，也不鋸眼眶壁，不破壞眼眶骨壁完整性，已逐步成為眼眶海綿狀血管瘤的手術入路[7]。瘤壁與周圍組織嚴重粘連，或腫瘤位眼眶深處，眼眶顳上，鼻上象限則不適合此術式，因術中損傷淚腺導管，結膜杯狀細胞，對眼表損傷太大，得不償失。經皮膚入路前路開眶術：術中經皮膚作切口，鈍性分離，深達眶隔，切開眶隔，向深部鈍性分離暴露腫瘤。皮膚切口位置以最靠近腫物前端且隱蔽為原則，取得美容效果者切口，如可行眉弓下、雙重瞼、下瞼睫毛下等切口。皮膚人路前路開眶術：適用于位于肌肉圓錐外間隙表淺的腫瘤，與皮膚較近，但與眼球有一定距離，估計經結膜入路難以取出，宜行皮膚切口人路。如腫瘤位肌錐內則應結膜入路手術替代。內側開眶是治療眶內側病變的主要手術人路。適用于位視神經內側，但體積較小腫瘤，或位肌錐外間隙，內直肌內側緊鄰眶內壁或與眶內壁粘連的腫瘤。內側開眶術野較窄，位置較深，當腫瘤較大，時則無充足手術操作空間，操作困難，且面部疤痕明顯，且大多需離斷內眥韌帶，手術創傷大，并會帶來內眥畸形，嚴重影響外觀。眼眶海綿狀血管瘤位于球后深部眶尖黑三角消失時，腫瘤與周圍組織粘連解剖層次不清時，或視神經內側，腫瘤體積較大，眼科手術入路處理腫瘤視野相對狹小，而神經外科能獲取眼眶全領域視野更好的暴露，給術者良好操作空間，且現代神經外科的顯微技術使得采用經顱處理眼眶內海綿狀血管瘤手術創傷也較以前明顯減小，顯微精細操作使手術安全性大為提高，同時能避免對視神經過多挫傷，更好保存視功能。經鼻內鏡經篩竇內側開眶入路開眶術：采用內鏡通過鼻腔，經篩竇這一天然腔隙入路可以很好地直視下實施眼眶內下方和眶尖的海綿狀血管瘤手術。Karaki等[9]報道了1例經鼻內鏡下篩竇人路切除眶尖海綿狀血管瘤的方法，術中出血少，無皮膚切口，術中以及術后未出現并發癥。內窺鏡下眼眶手術的優點在于良好的手術視野，照明度好，放大倍率高，解剖層次清晰，創傷小以。所以，內窺鏡在眼眶手術中的應用不但解決了許多眼眶手術中存在的手術盲區問題，采用內鏡通過篩竇人路可以很好地可視下實施眼眶內下方和眶尖的手術內窺鏡在眼眶手術中的優點還體現在手術教學示教上，眾所周知，眼眶手術的視野非常有限，而在內窺鏡下，學習者可以觀看指導者手術視頻而學習手術技巧及實踐理論知識，也可以指導者能夠從顯示器上看到學習者手術的過程并進行指導。因內壁空間狹小，且重要結構多，故常見的并發癥包括眼外肌損傷引起的斜視以及復視，視神經的損傷導致視力下降甚至喪失、淚道系統的損傷流淚以及眼眶內血腫、氣腫等[9]。

綜上所述，眼科醫師欲盡量獲得寬廣手術視野，充分手術操作空間，并最終安全有效地摘除眼眶內腫瘤、減少并發癥的發生。故對眼眶海綿狀血管瘤的手術治療具有多種手術入路，且各有優劣。需要眼科醫生根據患者病情及自身的掌握適當取舍。

參考文獻：

[1]劉家琦，等，主編.實用眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：497-498.

[2]程金偉，魏銳利.眼眶海綿狀血管瘤的手術入路選擇[J].中華眼視光學與視覺科學雜志， 2012，14（5）：264-266.

[3]ARAI H，SATO K，KATSUTA T，et a1.Lateral approach to intraorbital lesions：anatomic and surgical considerations[J].Neurosurgery，1996，39（6）：1157-1163.

[4]SCHEUERLE A F，STEINER H H，KOLLING G，et a1.Treatment and long-term outcome of patients with orbital cavernomas[J].Am J Ophthalmol，2004，138（2）：237-244.

[5]沈亞，高連娣，程金偉，等.不同手術入路摘除眼眶海綿狀血管瘤的效果[J].上海醫學，2003，36（1）：70-72.

[6]Scheuerle AF， Steiner HH， Kolling G， et al.Treatment and long-term outcome of patients with orbital cavernomas[J].Am J Ophthalmol，2004，138（2）：237-244.

[7]CHENG J w et a1.Transcon junctivalorbitotomy for orbital cavernous hemangiomas[J].Can JOphthalmol，2008，43（2）：234-238.

[8]舒凱，牛洪泉.顯微神經外科手術治療眼眶內腫瘤[J].中華神經外科疾病研究雜志，2006，5（1）：55-57.

[9]Karaki M.Removal of an orbital apex hemangioma Using an endoscopic transethmoidal approach：technical note[J].Neurosurgery，2006，59（1）：159-160.

編輯/哈濤