內(nèi)科綜合療法治療食管靜脈曲張破裂出血探討

摘要：目的 探討以內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）為主的術(shù)后內(nèi)科綜合治療對(duì)食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）出血的止血和防止再出血的療效。方法 43例患者EVL術(shù)前給予奧曲肽，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾等處理，與37例進(jìn)行EVL治療后僅給予質(zhì)子泵抑制劑處理作對(duì)照。結(jié)果 以EVL為主的術(shù)后內(nèi)科綜合治療組一次性止血成功率91%，對(duì)照組為78%，均較高，二者無明顯差異（P>0.05），但1個(gè)月再出血率EVL為主的術(shù)后內(nèi)科綜合治療組為7%，對(duì)照組為30%，二者有明顯差異（P<0.05），1個(gè)月治療后胃黏膜糜爛治愈率術(shù)后內(nèi)科綜合治療組高于對(duì)照組（P<0.01），1年和3年的再出血及病死率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論 EV出血行EVL治療，一次止血成功率高，術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白、普萘洛爾行綜合治療，治療門脈高壓性胃黏膜糜爛有明顯療效，預(yù)防EV破裂再出血，安全有效，并可降低病死率。

關(guān)鍵詞：食管靜脈曲張；套扎術(shù)；內(nèi)科綜合治療

食管靜脈曲張（esophagealvarices，EV）是肝硬化患者晚期并發(fā)癥，臨床發(fā)病率約為40%[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（esophageal variceal ligation，EVL）是防治EV出血的有效方法[2-3]。但術(shù)后如果未采取積極的干預(yù)措施，往往存在反復(fù)出血[4]。我院自2009年11月～2013年11月，經(jīng)胃鏡下EVL結(jié)合多種藥物綜合救治EV出血43例，取得較為滿意的臨床效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組80例，男52例，女28例，年齡22～69歲，平均（47±12）歲，EV出血原發(fā)病：慢性乙型病毒性肝炎后肝硬化74例，酒精性肝硬化6例。全部病例均經(jīng)B超或腹部CT確認(rèn)為肝硬化，并經(jīng)胃鏡證實(shí)系門脈高壓性EV出血。按抽簽法隨機(jī)分為兩組，A組（綜合治療組）43例接受EVL術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾等處理，B組（質(zhì)子泵抑制劑組）37例套扎后僅給予質(zhì)子泵抑制劑組處理，兩組在年齡、性別、Child-pugh分級(jí)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下見食管曲張靜脈活動(dòng)出血；有近期出血史，并見曲張靜脈上有血凝塊或紅色征。EV分級(jí)參照中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2000年通過的食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案，內(nèi)鏡下EV程度分級(jí)達(dá)到中度或重度。

1.2方法 所有患者經(jīng)電子胃鏡檢查了解食管、胃、十二指腸，排除胃底靜脈曲張，確認(rèn)無套扎禁忌癥后，予行EVL。對(duì)術(shù)前正在出血者使用藥物力求控制活動(dòng)性出血，給予奧曲肽0.1mg靜注，以后0.5 mg，1次/2 h靜滴，如果仍然未能控制出血時(shí)，下三腔二囊管壓迫止血。同時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、防治感染及肝昏迷，待活動(dòng)性出血控制或減緩后，予行EVL。EVL使用COOK公司七連發(fā)套扎器，從食管、胃交界處（齒狀線）上緣0.5～1 cm處自下而上螺旋狀依次套扎，每根靜脈上2個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離約2～3 cm。A組術(shù)后予奧美拉唑40 mg，靜滴，2次/d，使用3 d后改為口服，胸腺蛋白（欣洛維）6ml，口服，2次/d，使用1個(gè)月，并口服普萘洛爾30 mg/d，待心率降至治療75%時(shí)，改為維持量，給藥初期監(jiān)測血壓至穩(wěn)定。B組術(shù)后只給予奧美拉唑40 mg，靜滴，2次/d，使用3 d后改為口服。兩組均給予3 d的抗生素靜滴預(yù)防感染。

1.3療效判斷 出血控制指標(biāo)：治療后72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血，胃管抽吸液澄清，不再嘔血黑便，血壓脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白無改變。再發(fā)出血：指內(nèi)鏡治療后嘔血和/或黑便，并伴血紅蛋白至少下降20 g/L，每次再出血時(shí)均行內(nèi)鏡檢查。全部病例按術(shù)后1、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，隨訪觀察，以后每1年進(jìn)行一次電子胃鏡檢查，統(tǒng)計(jì)再出血發(fā)生例數(shù)，并復(fù)查肝功能、出凝血指標(biāo)。門脈高壓性胃病降一個(gè)級(jí)別為有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組間樣本均數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著。

2結(jié)果

2.1急診止血、再出血及急診手術(shù)結(jié)果，見表1。

表1結(jié)果表明，急診（72 h）止血率綜合治療組（91%）和奧美拉唑治療組（78%）均較高，兩組療效相似（P>0.05），且兩組間需要急診手術(shù)的的患者相似（P>0.05）。但1個(gè)月內(nèi)再出血率綜合治療組（7%），明顯低于單用奧美拉唑治療組（30%），P<0.01。

2.2 1個(gè)月后復(fù)查胃、食管黏膜改變，見表2。

表2結(jié)果表明，EV患者返流性食管炎的發(fā)生率，其中有19例出現(xiàn)食管糜爛（23.8%），門脈高壓性胃粘膜糜爛的發(fā)生率（40%），均較高，治療后1個(gè)月復(fù)查，胃粘膜糜爛的療效綜合治療組明顯優(yōu)于單用奧美拉唑治療組（P<0.01），而返流性食管炎療效相差無顯著性（P>0.05）。

2.3術(shù)后隨訪1、2、3年再出血結(jié)果，見表3。

隨訪結(jié)果，1年和3年再出血率，綜合治療組明顯低于奧美拉唑治療組（P分別<0.05、<0.01），而2年再出血率則兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病死率綜合治療組也明顯低于奧美拉唑組（P<0.01）。

EV出血是肝硬化門脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。肝硬化患者發(fā)生上消化道大出血死亡率高達(dá)25%～45%[5]。首次止血后再出血率高達(dá)50%～80%。

近年來，廣泛開展的內(nèi)鏡下EVL治療，操作簡便，安全有效，已成為食管靜脈曲張破裂出血重要的治療措施和預(yù)防再次出血的重要方法。其作用機(jī)制是直接通過橡膠圈結(jié)扎曲張靜脈，阻斷血流，形成血液凝固無菌性缺血壞死，最后血管閉塞。該方法特別適合年老體弱，肝功能差而不適合手術(shù)者或已做過手術(shù)而需緊急處理的患者，也適宜于經(jīng)藥物和三腔管壓迫后近期內(nèi)仍多次出血的患者。對(duì)食管靜脈曲張破裂出血患者在實(shí)施EVL前使用奧曲肽，可起到暫時(shí)性的止血作用，使得內(nèi)鏡下的視野清晰，有利于EVL的操作。內(nèi)鏡下EVL術(shù)具有操作簡便、安全和止血效果好的優(yōu)點(diǎn)。兩者結(jié)合可提高治療效果。本研究表明：經(jīng)過藥物或三腔二囊管壓迫止血后，再行EVL，兩組78%以上患者均能達(dá)到72 h內(nèi)止血的效果。

但是，EVL不能降低門靜脈壓力，套扎后再出血發(fā)生率也比較高，甚至有觀點(diǎn)認(rèn)為套扎后會(huì)使門脈壓力增高，加重PHG。為了克服這一不足，我們?cè)贓VL基礎(chǔ)上加用奧美拉唑和心得安治療，發(fā)現(xiàn)采用EVL聯(lián)合應(yīng)用奧美拉唑、普萘洛爾治療1個(gè)月和1年、3年的再出血率下降，食管靜脈曲張和PHG明顯改善。普萘洛爾是一種非選擇性的β受體阻滯劑，使用后可減慢心率，收縮血管床而減少心輸出量和門脈血流量，可有效降低門脈和曲張靜脈內(nèi)壓力，是目前治療門脈高壓的基礎(chǔ)藥物。普萘洛爾療效確切，對(duì)于門脈壓較高而肝功能較好的患者，該藥是長期治療的首選藥物，可有效預(yù)防再出血的發(fā)生，且價(jià)格便宜，可節(jié)省患者的費(fèi)用，副反應(yīng)少。

有作者認(rèn)為食管靜脈曲張患者胃液返流對(duì)于誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血具有重要作用。特別是食管可見潰瘍被認(rèn)為是高危因素（Rf2），是緊急治療的指征。胸腺蛋白是從健康乳豬的新鮮胸腺中提取的具有較強(qiáng)生物活性的中分子蛋白質(zhì)，是一種新型的消化道黏膜保護(hù)劑。它通過增加消化道黏膜前列腺合成，降低血漿內(nèi)皮素水平，修復(fù)表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，增加細(xì)胞DNA合成而保護(hù)和營養(yǎng)消化道黏膜，促進(jìn)潰瘍愈合，且不良反應(yīng)輕微。本研究結(jié)果證實(shí)胸腺蛋白對(duì)胃黏膜糜爛具有明顯的保護(hù)和治療作用。

本研究還顯示：3種藥物聯(lián)用的內(nèi)科綜合治療，可充分發(fā)揮減少酸返流，促進(jìn)潰瘍愈合，降低門脈壓力的作用，其1年和3年的再出血率明顯低于奧美拉唑組，提示減少酸返流，促進(jìn)潰瘍愈合，降低門脈壓力是防止食管靜脈曲張破裂出血的重要環(huán)節(jié)，并且病死率也明顯低于奧美拉唑治療組。本組治療患者的副反應(yīng)，多數(shù)患者（23/43）在EVL術(shù)后有胸骨后不適感，少數(shù)患者（5/43）有低熱，僅2例出現(xiàn)術(shù)后大出血需急診手術(shù)。

綜上所述，EVL術(shù)與質(zhì)子泵抑制劑、胸腺蛋白（欣洛維）、普萘洛爾三藥聯(lián)用的內(nèi)科綜合療法，具有急診止血率高，防治胃黏膜糜爛效果佳，再出血率低，副反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)。因此，內(nèi)科綜合療法，是治療食管靜脈曲張破裂出血的一種有效、安全的方法，值得臨床推廣。

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編輯/張燕