動態監測動脈血乳酸水平與冠脈搭橋術預后的關系

摘要：目的 探討動態監測動脈血乳酸值與冠脈搭橋術預后的關系。方法 回顧性分析2013年9～12月接受冠脈搭橋手術的患者54例，根據患者術后ICU停留時間（以72 h為標準時間）將其分為危重組（n=24）和常規組（n=30）。患者入ICU后，測定不同時間段動脈血乳酸值（Lac）；同時測定術后當天和第1 d血清肌鈣蛋白I（cTnI）和白細胞計數（WBC）；采用SPSS 17.0統計軟件分析各時間段血乳酸值、cTnI、WBC計數與ICU停留時間的關系。結果 危重組患者回監護室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這五個時間段的血乳酸值明顯高于常規組，對應的ICU停留時間顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；患者回監護室后當天和術后第1 d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 連續動脈血乳酸測定可以作為冠脈搭橋手術患者ICU停留時間的有效評估指標，同時血清肌鈣蛋白I的升高也是預測術后病情危重的有效指標。

關鍵詞：乳酸；肌鈣蛋白I；冠脈搭橋術；預后

近20年來，冠狀動脈旁路移植術（CABG）在國內已成為治療冠心病的常規手段之一，隨著人口結構的變化和人們對生活質量的要求，愈來愈多的高齡及危重病患者需要通過外科手術治療冠心病。因此對手術技巧、術式選擇和圍術期管理提出了更高的要求。特別是在患者入住ICU后如何早期識別危重患者并給予及時干預是大家都很關心的問題。血乳酸作為臨床檢測的常規指標，由于其方便、快捷，目前可用于各種危重癥狀的病情評估[1]，而心臟病患者在手術后24 h內血流動力學尚不穩定，容易導致體內乳酸堆積，此時進行血乳酸監測十分必要[2]。本研究入選54例2013年9～12月在我院接受冠脈搭橋手術的患者，根據患者術后ICU停留時間（以72 h為標準時間）將其分為危重組（n=24）和常規組（n=30），對其臨床資料進行回顧性分析，探討動脈血乳酸的動態變化與CABG術后患者ICU停留時間的關系，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年9～12月因冠心病，三支病變在我院行擇期CABG者54例，根據患者術后ICU停留時間（以72 h為標準時間）將其分為危重組24例和常規組30例，危重組男性15例，女性9例；平均年齡為（68.23±6.49）歲；術前診斷為不穩定型心絞痛10例，穩定型心絞痛6例，陳舊性心肌梗死5例，急性心肌梗死3例；術前合并高血壓病22例，糖尿病10例，高血脂18例，陳舊性腦梗死7例；術前心功能Ⅱ級18例，Ⅲ級6例。常規組男性19例，女性11例；平均年齡為（68.21±4.47）歲；術前診斷為不穩定型心絞痛13例，穩定型心絞痛6例，陳舊性心肌梗死7例，急性心肌梗死4例；術前合并高血壓病25例，糖尿病13例，高血脂21例，陳舊性腦梗死7例；術前心功能Ⅱ級21例，Ⅲ級9例。兩組均無死亡病例。兩組間上述一般資料比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 使用羅氏COBAS B221血氣分析儀，患者回監護室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h、16 h、24 h、36 h和48 h等時間段測定動脈血氣和血乳酸值（Lac）；同時測定術后當天和第1 d血清肌鈣蛋白I（cTnI）和白細胞計數（WBC）。

1.3統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。2結果

2.1危重組和常規組各時間段動脈血乳酸水平的比較，見表1。

從表1中可以知道，危重組患者動脈血乳酸值在0～1 h為（2.37±2.43）mmol/L，在其后各時間段內逐漸上升，至8～10 h時達高峰（4.07±3.95）mmol/L，以后逐漸下降；而常規組在0～1 h為（1.05±0.62）mmol/L，至2～4 h時達高峰（2.97±0.38）mmol/L，此后逐漸下降，一般到24h恢復到正常，并維持穩定。危重組患者回監護室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這5個時間段的血乳酸值明顯高于常規組，對應的ICU停留時間顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；而患者回監護室后16 h、36 h和48 h這3個時間段的血乳酸值兩組沒有明顯差異（P>0.05）。

2.2危重組和常規組術后當天和第1 d的cTnI（ng/mL）和WBC（×109/L）水平的比較，見表2。

從表2可以知道，患者回監護室后當天和術后第1 d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）；而回監護室當天和術后第1 d的白細胞計數（WBC）兩組患者無顯著差異（P>0.05）。

3討論

乳酸（lactatemia ， Lac）是細胞無氧代謝的特異產物，機體在氧耗異常增多或氧供不足及細胞利用氧發生障礙時，乳酸增多，發生乳酸酸中毒。循環衰竭是乳酸酸中毒最常見的原因，乳酸的代謝變化遲于心輸出量和靜脈血氧飽和度，但不失為心臟術后有價值的監測指標[3]。在體外低氧或相似的缺血環境中，老年患者的心肌收縮功能的恢復較年輕患者降低，加強心肌保護措施對需接受心臟手術的老年患者是有益的。高乳酸血癥的程度反映出循環衰竭的嚴重性并直接關系到患者的預后。

在本研究中危重組患者動脈血乳酸值在0～1 h為（2.37±2.43）mmol/L，在其后各時間段內逐漸上升，至8～10 h時達高峰（4.07±3.95）mmol/L，以后逐漸下降。而常規組在0～1 h為（1.05±0.62）mmol/L，至2～4 h時達高峰（2.97±0.38）mmol/L，此后逐漸下降，一般到24 h恢復到正常，并維持穩定。危重組患者入ICU時血乳酸值即開始升高，達峰時間要較常規組晚，下降至正常的時間較常規組延長；常規組血乳酸水平低，且隨著治療的進展逐漸下降。說明動脈血乳酸水平越高，持續時間越長，病情越危重，ICU停留時間也相應延長。同時，本研究中危重組患者回監護室后0～1 h、2～4 h、8～10 h、12 h和24 h這五個時間段的血乳酸值明顯高于常規組，對應的ICU停留時間顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），說明血乳酸水平的早期增高與患者的預后顯著相關。綜合上述結果，提示血乳酸水平可作為冠脈搭橋手術患者預后的一項理想、直觀的監測指標。

在本研究中患者回監護室后當天和術后第1d的血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平危重組顯著高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后血清肌鈣蛋白I持續升高提示患者術后可能存在圍術期心梗，勢必造成組織的缺血、缺氧，局部乳酸產生增多，亦可延長ICU停留時間。說明血清肌鈣蛋白I的升高也是預測術后病情危重與否的有效指標。而患者回監護室當天和術后第1 d的白細胞計數（WBC）兩組患者無顯著差異（P>0.05），說明白細胞計數作為冠脈搭橋術后的炎性指標尚不夠靈敏，需要結合其他的炎性指標來共同評判病情危重與否。

冠脈搭橋術后血乳酸增高可能與體外循環灌注流量偏低、血液氧合不良、血液過度稀釋、微循環功能障礙、術前患者心肺功能不良或麻醉管理不善等有關。這些因素均可造成組織缺血、缺氧，組織內氧分壓下降，糖代謝由有氧氧化轉變為無氧酵解，局部乳酸產生增多，使血乳酸增高。特別是體外循環轉終后，體溫回升到正常時，原來低灌注的血管床開放，并釋放大量的乳酸進入體循環，造成乳酸急劇增高，達到最高水平。隨著循環的改善，乳酸的清除逐漸大于其生成，直到恢復到術前水平。然而也有少數患者，術后血乳酸未能按正常規律恢復，提示組織灌注不足，組織缺氧，心功能差，預示著患者病情危重、預后不良。臨床上監測發現患者高水平血乳酸（>4 mmol/L）持續時間超過48 h則提示患者預后不佳，血乳酸清除率能更好地反映患者的預后情況。努力使危重病患者搶救治療后第一個24 h血乳酸濃度恢復到正常范圍（<2 mmol/L），是提高危重患者搶救成功率的關鍵。

綜合本研究結果，血乳酸水平可作為冠脈搭橋手術患者預后的一項理想、直觀的監測指標；血清肌鈣蛋白I的升高也是預測術后病情危重與否的有效指標；白細胞計數作為冠脈搭橋術后的炎性指標尚不夠靈敏，需要結合其他的炎性指標來共同評判病情危重與否。

參考文獻：

[1]賴軍華，李敏，劉歡.血乳酸監測在危重病患者中的應用[J] .醫學綜述，2012，18（10）：1548-1549.

[2]王衛忠，俞燕.血乳酸監測在心臟移植術預后的評估價值[J].現代實用醫學，2010，22（9）：995-997.

[3]李政霖，李兒盅，郭玉梅.乳酸指導性治療改善心臟術后患者的預后[J].中國醫學工程，2007，15（ 1）：16-18.

編輯/肖慧