60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗原因分析及對策

摘要：目的 探討重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因及對策。方法 對60例重型顱腦損傷患者置胃管失敗的原因分析并針對性的采取對策。結果 60例患者中置管失敗8 例，采用正確的方法后都置管成功。結論 對重型顱腦損傷患者進行胃管插入操作時掌握好正確方法，就能減少患者的痛苦，有助于插管成功。

關鍵詞：顱腦損傷；置胃管失敗；原因分析；對策

重型顱腦損傷患者大都嚴重損傷神經功能，并伴有顱內壓增高，意識障礙。因意識障礙患者不能自主進食，臨床上常采用留置胃管的方法，以保證患者營養供給[1]。2013年1月～12月我科共收治重型顱腦損傷患者60例，經查咽喉部、食管無并發癥，無顱底骨折者全部留置胃管。

1臨床資料

本組60例重型顱腦損傷患者中，其中男48例，女12例；年齡18～74歲，平均46歲，受傷原因：交通事故49例，打擊4傷例，墜落傷7例。均行頭顱CT檢查，損傷部位有腦挫傷，硬膜下血腫 ，硬膜外血腫，腦內血腫，其中行氣管切開29例。

2結果

60例患者中，有2例昏迷患者多次置管失敗，盤在口腔。5例行氣管切開的患者因痰多多次置管失敗誤入氣管，1例是恢復期老年患者，意識三級，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導下置管。

3置管失敗原因分析

3.1我科以前用的是橡膠胃管，其硬度韌性差，操作中易彎曲，從而影響胃管插入，使用的患者非一次成功的2例，盤在口腔。

3.2昏迷患者，其咳嗽，吞咽反射減弱或消失，不能配合操作，粘膜感覺反應遲鈍，另外因昏迷患者的環咽肌松弛，動作慢時胃管通過會困難，胃管尖端被推至口腔內盤曲，致置管失敗，而且置管是一項與患者食道黏膜直接接觸的機械性侵入操作，易損傷黏膜，造成局部腫脹，疼痛。反復多次插管，易造成黏膜水腫，

3.3在29例行氣管切開的患者中，有5例患者多次置管失敗誤入氣管。聽診雙肺呼吸音有痰鳴音，

3.4醫務人員自身操作技術原因。有些護士工作時間短，置胃管少，方法不大對，經驗不足。

3.5 1例恢復期老年患者，意識三級，多次置管失敗，不能順利插入，后在纖維胃鏡引導下置管，在胃鏡直示下見一大團痰痂給堵住了，給我們提出了思考：氣道濕化的問題。正常情況下呼吸道必須保持一定的濕度，才能保證纖毛的正常運動和粘液分泌，人工氣道建立后由于缺少上氣道對呼入氣體的加溫和加濕作用，易引起下呼吸道氣管黏膜干燥，分泌物粘稠，從而形成痰栓，阻塞氣道。此例患者因在空調屋，空氣濕度低，氣管插管期間氣道濕化不夠，氣道恢復正常后有段時間患者體溫一直高，但 患者拒絕飲水，氣道更加干燥。

4對策

4.1改用硅膠胃管后置管成功 硅膠胃管有導絲可增加置管的成功率。而且質量輕無異味具有良好的彈性，管壁柔軟，可減少對患者胃腸道的刺激，同時也可以降低與人體組織的排異反應[2]。雖然較普通胃管來說昂貴了些，但留置時間長（一般可留1個月），減少了患者痛苦。

4.2昏迷患者置管方法

4.2.1昏迷患者置管時應撤去枕頭，讓患者頭向后仰，使其頭頸軀干成一條直線，用石蠟油充分潤滑胃管頭端25 cm[3]。因昏迷患者都有不同程度的舌后墜，對于病情重昏迷程度較深的患者，我們采用舌鉗裹上紗布，將舌體輕輕往外牽拉，以改善舌后墜，增加咽喉部的空間，使胃管更容易進入食道。

4.2.2另外，昏迷患者置管時按照教科書胃管插入20 cm（如抬頭過早由于頸部肌肉的牽拉使食管變窄，增加阻力，插管受阻。）左右時，托起患者的頭部30°～45°使其下頜貼近胸壁以增加咽部的通道寬度。

4.3對于行氣管插管或氣管切開的患者置管前充分吸痰，當胃管插入20 cm左右時，由于喉部帶有氣管套管，無法托起患者的頭部以增加咽部的通道寬度，很大程度地影響了胃管的滑行。氣管導管移動刺激患者氣管黏膜，會引起刺激性嗆咳等，增加了插管的難度，容易導致插管失敗[4]另外金屬氣管切開套管對氣管內壁的推壓作用集中在相對薄弱的氣管后壁，使軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁。 因此，置胃管時采取患者頭、頸、軀干在水平位，在插入胃管20 cm左右時，提起氣管導管0.5～1 cm并配合拔出部分氣管套管，則減輕對食管壁的間接壓。對于一次性的氣管導管在妥善固定情況下氣囊放氣5 mL，置管成功后立即充氣。那5例置管失敗誤入氣管的患者按上面的方法進行都置管成功。

4.4加強護士的操作技術練習 置胃管在神經外科是一項常見的操作技術，人人都應該勝任。護士長應該把本科室常見技術操作每月練習一個，進行考核，與績效掛鉤，同時要做好傳幫帶。科室會議上讓有經驗的年資高的護士講講經驗，多交流。鼓勵年輕人加強學習。

4.5對于行人工氣道的患者均要持續濕化氣道，采用推注泵，濕化液采用500 mL滅菌注射用水+2支10%Nacl配制，一般24 h滴250 mL左右，痰液稀薄者酌情減量，痰液干燥者酌情增量。

總之，在臨床工作實踐中，通過多次的操作體會，不斷吸取經驗教訓，加強業務培訓和學習，學習新技術，新知識，從而提高置胃管成功率，減少了患者的痛苦，為患者得到及時的藥物治療和食物供給提供良好的途徑。

參考文獻：

[1]劉琰，胡悅.鼻胃管兩種固定方法效果觀察[J].中華護理雜志，2008，22（5）：1288.

[2]王淑瓊.留置鼻胃管的臨床護理進展[J].齊齊哈爾醫學院學報，2007，28（5）：563-565.

[3]袁鳳英.顱腦損傷術后氣管切開患者留置胃管的護理[J].齊魯護理雜，2011，17（35）：87-88.

[4]韓淑貞.氣管插管患者胃管置入方法的臨床研究[J].護理實踐與研究，2009，6（10）：1-4.

編輯/張燕