PBL教學(xué)法在血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討PBL 教學(xué)法對提高血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)效果的作用。方法 將54名進(jìn)行血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)學(xué)習(xí)的護(hù)理學(xué)員隨機分為對照組和實驗組，對照組采用常規(guī)教學(xué)法；實驗組采用PBL教學(xué)法。比較兩組學(xué)員在理論考試成績、臨床實踐操作、工作能力及綜合素質(zhì)方面的差異。結(jié)果 實驗組的理論考試成績、臨床實踐操作、工作能力均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 與常規(guī)教學(xué)法相比，PBL 教學(xué)法更能提高實驗教學(xué)質(zhì)量，有助于培養(yǎng)綜合能力。

關(guān)鍵詞：PBL 教學(xué)法； 血液凈化專科護(hù)士；臨床實踐培訓(xùn)

血液凈化是一門專科性和技術(shù)性很強的技術(shù)，涉及的知識面廣，要求護(hù)士具有扎實的腎科知識和臨床護(hù)理知識，以及良好的溝通能力、判斷能力和敏銳的觀察能力[1]。目前對血液凈化專科護(hù)士臨床實踐的培訓(xùn)過程中，大多以\"師徒\"帶教模式為主，1個或多個學(xué)員在某一帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實踐知識、技能的學(xué)習(xí)，在整個臨床實踐培訓(xùn)過程中以\"填鴨\"式的方式被動接受知識，少有主動學(xué)習(xí)、反思，這種傳統(tǒng)培訓(xùn)方式已不能滿足血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)的要求。而以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）已成為國際流行的一種教學(xué)模式，這種教學(xué)強調(diào)以問題解決和多種學(xué)習(xí)途徑為中心，激發(fā)和支持學(xué)習(xí)者的高水平思維[2]。目的是引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，提高學(xué)生獨立解決問題的能力[3]。2013年始，我科將PBL教學(xué)法應(yīng)用在血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)中，取得了良好效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2013年3月招收的29名學(xué)員作為觀察組，均為女性，年齡20～48歲，平均年齡（33.8±6.95）歲；學(xué)歷：本科5名，大專20名；職稱：主管及副主任護(hù)師11名，護(hù)師10名；從事血透護(hù)理工作年限 0～9年，平均年限（6.55±2.04）年。將2012年3月招收的29名學(xué)員作為對照組，均為女性，年齡23～45歲，平均年齡（31.99±7.14）歲；學(xué)歷：本科4名，大專21名；職稱：主管及副主任護(hù)師10名，護(hù)師10名；從事血透護(hù)理工作年限0～6年，平均年限（4.20±1.420）年。兩組學(xué)員的專科理論、專科實踐及負(fù)責(zé)臨床實踐帶教老師均相同；兩組年齡、學(xué)歷、從事血透護(hù)理工作年限、職稱、醫(yī)院等級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法 兩組均先參加為期4w的有關(guān)血液凈化專科的理論課學(xué)習(xí)，并于4w后在本基地進(jìn)行為期8w的專業(yè)技能和理論實踐培訓(xùn)，經(jīng)過理論和實踐考核及參加由重慶市衛(wèi)生局組織的血液凈化專科護(hù)士理論考試，考試通過者方可取得專科護(hù)士資格證書。兩組均按照培訓(xùn)大綱（專科理論知識，專科技術(shù)及護(hù)理知識，醫(yī)院感染控制及檢測，護(hù)理管理、健康教育、人際溝通、透析患者及家屬的護(hù)理理論、透析液和設(shè)備的維護(hù)、管理和操作規(guī)范等相關(guān)知識）授課。專科理論知識學(xué)習(xí)部分由我院醫(yī)療、護(hù)理及工程技術(shù)教師按培訓(xùn)大綱授課（4w），學(xué)員聆聽并記筆記，理論課結(jié)束進(jìn)行理論考試。

1.2.2觀察組實施臨床實踐培訓(xùn)方法 臨床實踐課（8w），觀察組采用PBL教學(xué)法，具體方案如下。

1.2.2.1集體討論，確定方案 護(hù)士長及主管教學(xué)的老師根據(jù)血液凈化專科護(hù)士培訓(xùn)教材的各章節(jié)內(nèi)容，結(jié)合實習(xí)大綱要求，并查閱相關(guān)臨床資料后共同商討，制定1份新培訓(xùn)計劃，原計劃中各個重點內(nèi)容被一個個案例以問題的形式引出，主要的問題如下：①如何對自己科室的血液凈化設(shè)備管理？如何規(guī)范化操作各種機器及步驟（如安裝管路、預(yù)沖、引血上機、下機及消毒接臺操作等）；②血液凈化過程中血管通路的維護(hù)，穿刺技巧及要點有哪些？③如何護(hù)理血液凈化過程中的患者，觀察的重點內(nèi)容有哪些？④血透過程中即刻并發(fā)癥有哪些，如何處理和預(yù)防？⑤透析患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥有哪些，如何針對透析患者進(jìn)行預(yù)防與管理；⑥如何對透析患者透析充分性進(jìn)行評價，透析不充分的臨床表現(xiàn)有哪些？如何隨訪？改進(jìn)措施有哪些？⑦透析患者飲食與營養(yǎng)方面的護(hù)理，如何對透析患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)？⑧透析患者及家屬的心理護(hù)理技巧，如何加強護(hù)患、患者與家屬及護(hù)士與家屬彼此間的有效溝通？⑨透析患者的運動、藥物方面的管理；⑩血液透析中心的醫(yī)院感染控制及檢測內(nèi)容有哪些？如何檢測，執(zhí)行院感內(nèi)容；〇11血透中心的成本及人力資源的管理；〇12血透中心護(hù)理風(fēng)險的預(yù)防及管理；〇13血液透析護(hù)理專業(yè)外語的學(xué)習(xí)及信息的管理；〇14特殊透析患者的護(hù)理內(nèi)容及觀察重點有哪些？〇15透析過程中機器常見報警原因及處理措施有哪些？并把計劃發(fā)給實驗組的每個學(xué)員。按照計劃，每天的培訓(xùn)內(nèi)容被分為兩部分進(jìn)行，第一部分為上午時間，由老師引領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行實踐操作，演練及學(xué)習(xí)。下午則由老師對案例進(jìn)行分析引導(dǎo)，學(xué)員集體進(jìn)行交流、總結(jié)。

1.2.2.2 分組自學(xué)，討論總結(jié) 按照經(jīng)典PBL課程的模式，對觀察組的29人進(jìn)行隨機分組，分為6組，每組5人，每組小組長由組員輪流擔(dān)任，各組有固定的6位帶教老師負(fù)責(zé)操作實踐指導(dǎo)，每次上午實踐操作時，帶教老師負(fù)責(zé)引導(dǎo)、監(jiān)督、示范及教學(xué)，而小組長組織全組學(xué)員進(jìn)行演示及練習(xí)。下午則在帶教老師做好案例引導(dǎo)之后，小組長組織學(xué)員討論并對每位學(xué)員進(jìn)行職責(zé)分配，學(xué)員可以通過圖書館查閱、專科書籍查閱及電腦檢索等途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)和了解相關(guān)知識，運用到問題的解決中，準(zhǔn)備工作一般預(yù)計給學(xué)員1～3d時間，最后由小組長進(jìn)行資料整理、匯總。

1.2.2.3課堂交流，集思廣益 帶教老師組織學(xué)員就本次案例、問題回顧后進(jìn)行積極討論，由小組長就所要學(xué)習(xí)和解決的問題進(jìn)行總結(jié)、匯報，其他小組的學(xué)員可以隨時進(jìn)行糾正補充，各個小組長就其他學(xué)員的建議進(jìn)行概括，完善各自的小結(jié)報告。同時，帶教老師在學(xué)員充分討論的情況下根據(jù)6份小結(jié)報告進(jìn)行解答及點評，圍繞案例結(jié)合所要解決問題的重點、要點內(nèi)容進(jìn)行精講，對小報告中未體現(xiàn)的知識點進(jìn)行補充。回顧總結(jié)解決臨床護(hù)理問題的有效方法和途徑，對學(xué)員的學(xué)習(xí)情況作出評價，表揚表現(xiàn)最突出的學(xué)員，鼓勵其他學(xué)員學(xué)習(xí)。

1.2.2.4理論實踐，動靜結(jié)合 教學(xué)中以圍繞病例，解決問題進(jìn)行，除了及時傳遞專業(yè)理論知識外，可以將涉及的操作技能進(jìn)行整合（如自始至終的透析管路安裝、預(yù)沖、引血上機及下機的規(guī)范化操作練習(xí)，血管通路的管理及常見即刻并發(fā)癥的預(yù)防及處理的現(xiàn)場教學(xué)等），加強學(xué)員對操作不規(guī)范或不當(dāng)（現(xiàn)場隱蔽性攝像、照片）產(chǎn)生后果的認(rèn)識，在當(dāng)日下午的理論學(xué)習(xí)前予以講評，在次日上午的臨床實踐操作練習(xí)中做到理論與實踐相結(jié)合。

1.2.3對照組實施臨床實踐培訓(xùn)方法 對照組采用傳統(tǒng)的帶教方式：為一對一師帶徒式的操作培訓(xùn)，要求學(xué)員通過培訓(xùn)能夠規(guī)范掌握所有能夠提供培訓(xùn)透析機器的操作及常用的血液凈化技術(shù)，能夠進(jìn)行透析過程中患者的護(hù)理和病情觀察以及透析突發(fā)事件的處理。通過帶教培訓(xùn)，使得專科護(hù)士不僅通過系統(tǒng)的、全面的培訓(xùn)，提高血液透析專科知識水平，而且能夠有效掌握規(guī)范的血透技術(shù)操作和提高對患者的管理。兩組臨床實踐培訓(xùn)結(jié)束由科室護(hù)士長及帶教教師考核學(xué)員給出考核成績。

1.2.4教學(xué)評價方法

1.2.4.1成績考核 培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行血液凈化專科護(hù)士理論知識和操作技能的考核。理論知識采用閉卷考試，按照培訓(xùn)內(nèi)容由各個章節(jié)上課老師出題，本科主任審閱，護(hù)理學(xué)院統(tǒng)一進(jìn)行印發(fā)試卷組織考試，批卷采用流水作業(yè)法進(jìn)行。操作技能考核：將觀察組和對照組學(xué)號進(jìn)行一對一配對，從4項考核項目操作中抽取1項進(jìn)行，使觀察組和對照組在考核項目中分配比例及考核老師上均相同。考核成績均采用百分制。

1.2.4.2 問卷調(diào)查 根據(jù)季蘭芳[4]提出的護(hù)士應(yīng)具備的12項能力：溝通能力、處理人際關(guān)系能力、語言表達(dá)能力、觀察能力、獨立處理問題能力、控制情緒能力、預(yù)見能力、寫作能力、自學(xué)能力、判斷能力、應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力。將此制成PBL教學(xué)對學(xué)員綜合能力影響的調(diào)查問卷表，每項評價內(nèi)容分明顯提高、提高、無提高進(jìn)行評定。學(xué)員臨床實踐培訓(xùn)結(jié)束前召開總結(jié)座談會，在觀察組和對照組發(fā)放調(diào)查問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)用語，采用不記名方式答卷，當(dāng)即收回，回收率100%，有效率100%。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 所采集的資料均采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用配對t 檢驗和χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3 討論

PBL是一種以問題為核心，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，以解答問題為驅(qū)動力，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行探討的學(xué)習(xí)過程。在解決問題中，學(xué)生綜合各部分知識，形成自己的解決方案，構(gòu)建起與此相適應(yīng)的知識經(jīng)驗，通過教師的提煉和概括，形成更加明確系統(tǒng)的知識體系。此方法在各個醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)中得到了廣泛應(yīng)用，而PBL教學(xué)法的理念是：當(dāng)一個人有學(xué)習(xí)的興趣，并且有機會親自獲得知識時，他就能取得最好的學(xué)習(xí)效果[5]。血液凈化專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)是專業(yè)學(xué)科與臨床實踐相結(jié)合的教學(xué)，以\"問題\"為核心，學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中圍繞問題解決的方法來展開，解決問題和學(xué)習(xí)知識是相輔相成的，與對照組相比具有不可比擬的優(yōu)點[6]。但PBL教學(xué)法有其基本的成員組成要求、教學(xué)方法、具體步驟和評價方法[7]。從本次研究中可見：采用PBL教學(xué)法的試驗組在專科理論、技能操作及培訓(xùn)后各項能力都明顯高于對照組（P<0.05），PBL教學(xué)法是操作技能培訓(xùn)和臨床實踐一體化的有效途徑。

血液透析室是高風(fēng)險、高科技、勞動強度大的科室。透析過程中患者極易發(fā)生多種急性，重癥并發(fā)癥，即使在病房工作了幾年乃至更長時間的護(hù)士來到血液透析室，對血液透析室的工作還是很陌生，而患者對醫(yī)護(hù)人員的要求也較高。因此，在臨床帶教中需與理論講解、現(xiàn)場觀摩、崗位帶教相結(jié)合，學(xué)員反復(fù)演練，實踐操作后才能將所學(xué)的知識應(yīng)用于臨床工作中。另外，從未從事血液凈化護(hù)理工作的學(xué)員從思想上懼怕進(jìn)入血液凈化室內(nèi)實踐操作，害怕動手做錯任何事情受到嚴(yán)厲的批評，實踐工作只是盲從性跟隨帶教老師從事一般的物品準(zhǔn)備、安裝管路、監(jiān)測血壓、記錄參數(shù)或卸裝管路、擦拭機器的工作。PBL情景教學(xué)中通過教師不斷鼓勵，人人參入，學(xué)員戒除了害怕、害羞心理，實習(xí)工作態(tài)度由原先的被動轉(zhuǎn)為主動，在血液凈化護(hù)理中各方面的動手機會明顯增多，提高學(xué)員實踐能力的培養(yǎng)。其次，PBL教學(xué)模式中輕松、互動的學(xué)習(xí)方法，使培訓(xùn)學(xué)員獲得更多的工作技巧，這些技巧可能來自身邊的學(xué)員，也可能是工作幾十年的護(hù)士長、帶教老師的經(jīng)驗所得。而帶教老師放手不放眼地對學(xué)員的每一個動作進(jìn)行規(guī)范的指導(dǎo)和帶教，更能直接影響學(xué)員對血透專科知識的理解和掌握以及專科技能的規(guī)范操作。PBL教學(xué)模式中每日下午集中放映由于學(xué)員操作不當(dāng)或不規(guī)范的圖片或攝像使得學(xué)員先把不良后果深深印入腦中，而在之后的操作實踐中更加注重此操作的目的、用途、相關(guān)注意事項及規(guī)范性，最后的考試成績自然遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。而傳統(tǒng)教學(xué)由于沒有互動的環(huán)節(jié)，往往要么是老師沒說，要么是自己開小差沒聽見，而且由于各自帶教老師存在一定差異，其培訓(xùn)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如PBL教學(xué)的效果。PBL教學(xué)模式的優(yōu)勢在于通過問題將各個領(lǐng)域的學(xué)科知識進(jìn)行串聯(lián)，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)能力，訓(xùn)練邏輯思維、拓展實踐技能以及提高專業(yè)素質(zhì)，使得培訓(xùn)學(xué)員在較短時間內(nèi)對專科知識和技能的規(guī)范操作有更進(jìn)一步的熟悉和掌握。另外，此教學(xué)方法還極大地培養(yǎng)了學(xué)員的應(yīng)變、協(xié)調(diào)、合作精神，讓學(xué)員們在學(xué)習(xí)的過程中就認(rèn)識到團隊協(xié)作的重要性，這也符合學(xué)員日后從事血液凈化臨床護(hù)理工作的職業(yè)素質(zhì)的要求。

PBL教學(xué)改革在我國醫(yī)學(xué)教育中方興未艾，但是從規(guī)模和深度方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到PBL教學(xué)所要求的效果[8，9]。尤其對學(xué)員回到各自單位以后的實際工作能力、科研能力及綜合素質(zhì)還需繼續(xù)跟蹤調(diào)查，我們將在今后培訓(xùn)工作中不斷地完善。同時，臨床培訓(xùn)老師也要不斷轉(zhuǎn)變觀念并學(xué)習(xí)新的技能、掌握新的方法，在問題設(shè)計、教學(xué)設(shè)計、評價方法、營造情景及協(xié)作性教學(xué)等方面盡快提高并完善，為培育新時代的優(yōu)秀血液凈化專科護(hù)士做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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