低分子肝素干預對普胸外科患者術后凝血功能的影響

摘要：采用前瞻性單盲隨機對照研究。選取普胸外科臨床有效病例157例，分為對照組和術后第1d～第7d皮下注射低分子肝素（LMWH）的試驗組。觀察患者術前和術后凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數(shù)（PLT）、D二聚體（D-D）及纖維蛋白原（Fib）等指標反映的凝血功能變化及臨床表現(xiàn)，比較組間、組內的差異。普胸外科患者術后早期給予LMWH治療可改善高凝狀態(tài)預防VTE，有較好的安全性。

關鍵詞：開胸手術； 高凝狀態(tài)； 低分子肝素； 靜脈血栓栓塞癥

普胸外科多為腫瘤、胸外傷及感染等重癥患者，開胸手術時間長，創(chuàng)傷大，術后一系列應激反應可以引起凝血功能及纖溶系統(tǒng)紊亂，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，易導致靜脈血栓的形成，這可能是預后不良的原因之一 。我們采用前瞻、單盲、隨機、對照的方法，對157例普胸外科患者術前、術后的凝血功能進行了研究，從而了解凝血功能的變化及LMWH的預防性治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：我院普胸外科157例接受開胸手術的患者（體重>50kg）術后即拔除留置的中心靜脈導管，術后至少留院治療2w。排除標準：術前有嚴重心、肝、腎、胰腺疾患或造血功能障礙，出血傾向及出血性疾病；有血栓栓塞、急性細菌性心內膜炎病史；術前1個月內服用過抗凝藥物；術后第1～7d使用止血藥物的患者。停藥標準：用LMWH后出現(xiàn)過敏或出血等不良反應。研究結束時，對照組89例，試驗組68例。患者試驗前的一般資料見表1。（對其t檢驗和χ2檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義）

1.2方法 采用前瞻性單盲隨機對照的研究方法，試驗組的患者從術后第1d起LMWH（希弗權）0.4 mLiH，1次/d，連續(xù)7 d，至出院。觀察是否出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（VTE）的臨床表現(xiàn)以及與LMWH相關的不良反應。

采集術前及術后第1、3、5、7d清晨空腹靜脈血采用ACL TOP全自動血凝儀配套試劑檢測①PT，正常值9～12 s；②APTT，正常值28～41 s；③Fib，正常值2.00 ～ 4.40 g/L。采用ELISA法檢測D-D，正常值<500 ng/mL。采用雅培全自動血細胞分析儀及配套試劑檢測PLT，正常值（100～300）×109/L。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理分析。所有統(tǒng)計檢驗都為雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后凝血功能的變化 術前試驗組和對照組患者的數(shù)據除D-D輕度升高，其他的平均值均在正常值范圍之內，術前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后對照組PT延長，F(xiàn)ib、D-D升高，PLT術后第3d降低而術后第7d升高，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后對照組患者的PT較試驗組延長，F(xiàn)ib、D-D升高，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 LMWH安全性的評估 對照組中1例患者術后第5d出現(xiàn)胸痛、咯血和呼吸困難等癥狀，經胸部CT肺血管造影診斷為PTE，發(fā)生率為1.1%，經溶栓抗凝治療后好轉。試驗組無1例出現(xiàn)VTE以及出血、PLT嚴重減少、紫癜和皮膚或全身過敏等不良反應。

3討論

3.1 高血凝狀態(tài)的出現(xiàn)及機制 疾病本身加之緊張焦慮的精神因素，開胸手術對血管的損傷，術后活動時間減少血流淤滯，這些因素都可引起機體圍手術期的高凝狀態(tài)，同時也是靜脈血栓形成的主要因素。常規(guī)凝血指標監(jiān)測顯示：患者血液凝固加快、纖維蛋白溶解亢進和血小板數(shù)量變化，使機體處于高血凝狀態(tài)。

3.2LMWH預防性治療的效果及機制 與普通未降解肝素（UFH）及其他抗凝劑如華法林、阿司匹林相比防治血栓的形成有更好的效果[2～6]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)試驗組和對照組相比高凝狀態(tài)有明顯改善。LM-WH是UFH（相對分子量12 000～16 000）通過酵解或化學降解所產生的片段，分子量在4 000～6 000。通過皮下注射，生物利用度接近100%，作用可維持20 h，僅需使用1次～2次/d，不需要長期實驗室監(jiān)測。它有很強的抗凝血因子Ⅹa和較弱的抗凝血因子Ⅱa活性[7]，通過抗凝血因子從而抑制凝血酶原被激活成凝血酶的過程，達到抗血栓形成的效果。

但LMWH對PLT是否有抑制作用，學者間還存在很大的爭議。我們研究發(fā)現(xiàn)，試驗組術后7 d內與術前相比PLT無明顯升高（P>0.05），而對照組術后第5～7dPLT升高（P<0.05），因此我們認為LMWH可能對PLT活化還是有一定的抑制作用，但不會引起PLT嚴重減少，從而出現(xiàn)出血等不良反應，這與文獻報道也是一致的[12，13]。

普胸外科患者大部分為腫瘤患者，腫瘤是促使高凝狀態(tài)形成的重要因素[1]。我們發(fā)現(xiàn)術前D-D高于正常值，說明機體可能已經處于高血凝狀態(tài)，術后加劇，若合并靜脈血栓則生存率將明顯低于無血栓形成者[5]。所以我們認為LMWH的使用可能對患者短期或長期的預后都會有很大的幫助。

綜上所述，普胸外科術后患者處于高血凝狀態(tài)，容易發(fā)生VTE，特別是PTE。這類患者特別是腫瘤患者，只要沒有抗凝的禁忌證，使用適當劑量的LMWH對于改善高凝狀態(tài)和避免出現(xiàn)VTE有很好的效果。同時，研究中并未觀察到不良反應的發(fā)生，具有很好的安全性。但對于術后患者LMWH的長期使用和遠期效果的評估還需進一步深入研究和隨訪。

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編輯/王海靜