1例胸腹部刀刺傷后慢性膿胸形成患者的護理體會

摘要：日常臨床工作中，經常會遇到多臟器損傷患者，面對這種嚴重多臟器損傷的復合傷患者，首先做一個全面的身體心理的評估，評估應伴隨整個病程動態連續進行，為以后的護理奠定基礎。軀體疾病治療與心理護理，現存問題與潛在問題并重。護理患者的同時，充分動員家屬及其他社會支持系統，逐步使恢復健康，減少并發癥發生。

關鍵詞：多臟器損傷；慢性膿胸；護理體會

1 病例介紹

男，33歲，主訴：于26d前因與他人發生爭執，被他人刺傷胸腹部，自覺左側胸痛，氣短胸悶。急來我院就診，急診外科全麻下行剖腹探查術，術中術后明確診斷：創傷失血性休克，左側胸腹部刀刺傷，腹部開放性損傷，胃破裂，大網膜破裂血管損傷，腸系膜破裂，小網膜破裂，沵漫性腹膜炎，左側胸壁開放性胸壁貫通傷，左側膈肌損傷，左側血氣胸，左手食指，中指，環指損傷伴肌腱斷裂。代謝性酸中毒，腹部癥狀平穩后，患者左側膿氣胸，肺部感染嚴重，于2014年2月28日轉入我科，先行保守治療，患者間斷發熱，胸腔引流液呈黃褐色渾燭液，慢性膿胸形成，給口服亞甲藍，上消化道造影排除胃瘺后，與3月7日在全麻下行膿胸病灶清除，纖維板剝脫術，術后安膿胸患者常規診療護理，患者反復間斷發熱，最高體溫達40°，培養加藥敏：弗帶地檸檬酸桿菌，左氧氟沙星，頭孢曲松敏感，遵醫囑靜脈點滴，仍發熱，抗生素委員會專家會診后給拉氧頭孢1克Q8h靜脈點滴。體溫恢復正常，左手食指，中指，環指損傷伴肌腱斷裂，中指不能活動，請骨科會診，另擇期行手術治療。于2014年3月24日治愈出院。

2 護理要點及難點

2.1病情觀察

2.1.1患者創傷重，多器官損傷，失血多，觀察患者生命體征、意識、皮膚、貧血貌，治療后改善情況，尤其應嚴密觀察體溫的變化，測體溫1次/4h，物理降溫后30min測體溫1次。

2.1.2觀察胸腔閉式引流情況，引流管是否通暢，引流液的顏色，量及性質，術后有無出血，保持引流通暢。

2.1.3注意觀察有無胃摟的發生（如有胃瘺，患者出現惡心、嘔吐、腹痛腹脹、腹肌緊張）。

2.1.4觀察患者尿量，出入液量是否平衡，有無脫水征象，及有無電解質紊亂，配合醫生做采集血標本。做好血常規，生化，血培養等。

2.2發熱護理 患者創傷重，病程遷延，反復發熱，因此做好高熱護理至關重要。

2.2.1嚴密觀察體溫變化，測體溫1次/4h，物理降溫后30min測體溫1次。

2.2.2高熱時給物理降溫，20%～30%酒精擦拭，擦至大血管處時稍加停留，以加強降溫效果。

2.2.3給清淡易消化飲食，補充熱量及水分。

2.2.4勤換內衣褲，整理床單位，保持皮膚清潔，保持床單位整潔。

2.2.5患者體質虛弱，協助刷牙、漱口，保持口腔清潔，無異味。

2.3飲食指導

2.3.1患者腹部開放性損傷，胃破裂修補，排除胃瘺后可從試飲水開始、流食，半流食，逐步過渡到普食。避免辛辣刺激質硬食物。

2.3.2患者創傷重，多器官損傷、發熱、消耗增加，宜給高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。

2.3.3貧血 血色素7g每升，飲食中應多增加含鐵豐富，優質蛋白食物，如菠菜、血塊、動物內臟、豆制品?？傊?，患者創傷重，病程遷延，體質虛弱，飲食指導應根據患者耐受情況靈活應變，患者經胃腸道攝取的營養不能滿足機體需要時，尊醫囑給靜脈營養補充。大量靜脈輸液的管理，嚴格無菌操作，合理安排輸液速度及順序，保護輸液靜脈，觀察藥物療效。

2.4心理護理

2.4.1突然的意外傷害，導致患者及家屬緊張恐懼心理，此時我們首先要做的是掙分奪秒，全力以赴搶救患者，盡快讓患者脫離危險，并將患者病情，治療進展情況及時告知其家屬，緩解家屬緊張恐懼心理。

2.4.2而隨著病程進展，出現反復間斷發熱，營養不良，低鉀等慢性膿胸癥狀，并且經多次調整抗生素治療，手術治療，仍反復發熱，患者及家屬易產生焦慮抑郁心理，要鼓勵患者，讓患者及家屬參與治療方案的研討，充分了解病情及配合方法，并以以往成功案例做示范，增強治療信心。

2.5預防并發癥

2.5.1有二種感染的危險，與長期使用抗生素有關。觀察患者有無腹痛、腹瀉，口腔粘膜有無異常，配合醫師采集標本檢驗有無霉菌感染。

2.5.2皮膚完整性受損的危險，與軀體移動障礙，長期臥床有關，安置治療性體位，協助患者床上移動，加強皮膚護理，減壓貼，菜籽墊應用，協助翻加強營養，預防壓瘡發生。

3 經驗與體會

3.1面對這種嚴重多臟器損傷的復合傷患者，做一個全面準確的評估非常重要，在臨床實踐中容易顧此失彼，重視主要傷情，忽視次要傷情；重視專科的，忽視非?？频?，并且評估要跟進病程進展連續進行，及早發現問題，早期干預。

3.2本例患者創傷重，病程遷延，體質虛弱，飲食指導不能按教科書的指導原則生搬硬套，應根據患者耐受情況靈活應變，患者經胃腸道攝取的營養不能滿足機體需要時，尊醫囑給靜脈營養補充，大量靜脈輸液的管理嚴格無菌操作，合理安排輸液速度及順序，保護輸液靜脈。

3.3心理護理要和軀體疾病的治療同步進行，在臨床中常見的情況是，早期比較重視軀體疾病的治療，輕視心理護理，等病情穩定了或出現了明顯的心理問題才回過頭來做心理護理，這不利于心理問題的早發現，不利于建立信任的護患關系，應該轉變觀念，心理護理要和軀體疾病的治療同步進行。

總而言之，在我們日常臨床工作中，經常會遇到多臟器損傷患者，面對這種嚴重多臟器損傷的復合傷患者，首先做一個全面的身體心理的評估，評估應伴隨整個病程動態連續進行，為以后的護理奠定基礎。軀體疾病治療與心理護理，現存問題與潛在問題并重。護理患者的同時，充分動員家屬及其他社會支持系統，逐步使恢復健康，減少并發癥發生。

編輯/哈濤