中西醫(yī)結合治療粘連性腸梗阻及隨訪的臨床觀察

摘要：目的 觀察中西醫(yī)結合治療粘連性腸梗阻和預防其復發(fā)的療效。方法 回顧分析我院2001年1月～2010年12月67例粘連性腸梗阻患者中西醫(yī)結合治療及隨訪結果的臨床資料。結果 67例患者中58例經中西醫(yī)結合保守治療而愈，平均隨訪4.58年，13例患者共發(fā)生腸梗阻30人次，且隨訪時間的延長，復發(fā)漸減少。結論 中西醫(yī)結合治療粘連性腸梗阻和預防其復發(fā)的療效確切。

關鍵詞：中西醫(yī)結合；粘連；腸梗阻；中轉手術；大承氣湯

腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，其中粘連性腸梗阻占很大比例，發(fā)生率占腸梗阻總數的30.1～48.0%[1-2]。粘連性腸梗阻治療棘手且易復發(fā)，給患者造成極大痛苦和負擔，亦容易造成醫(yī)患糾紛。我院普外科2001年1月～2010年12月的10年共收治粘連性腸梗阻患者67例，經中西醫(yī)結合保守治療，58例患者好轉出院，定期隨訪，55例患者有完整的臨床隨訪資料，平均隨訪4.58年，13例患者共復發(fā)30人次，療效確切，復發(fā)率低，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2001年1月～2010年12月，我院普外科共收治腸梗阻患者213例，其中粘連性腸梗阻67例，構成比為31.5%，此67例患者均有手術史，診斷符合《黃家駟外科學》的診斷標準[3]：有腹部手術史；陣發(fā)性腹脹、腹痛及肛門停止排氣、排便；檢查腹部可見腸型和蠕動波，腹壁柔軟，輕壓痛，腸鳴音亢進，聞及氣過水聲或金屬音；立位腹部X線平片示腸襻擴張和階梯狀液氣平面；排除絞窄性腸梗阻和無腸穿孔等并發(fā)癥。

67例患者中，男35例，女32例，年齡13.5～75歲，平均年齡（43.44±12.06）歲，各年齡段發(fā)病情況，見表1；術后至確診腸梗阻的時間26 d～5年，平均發(fā)生時間中位數為（1.02±0.54）年。所有病例均有手術史：胃切除術后13例，膽道術后10例，胃腸修補術后9例，腸套疊、腸梗阻術后8例，婦科手術后6例，闌尾術后5例，結腸癌術后4例，剖腹探查術4例，肝脾破裂術后3例，腹外疝修補術后3例，胰腺、十二指腸術后2例。

1.2方法

1.2.1西醫(yī)治療 ①不完全性腸梗阻患者減少進食、酌情口服潤腸通便藥，完全性腸梗阻禁食，并適度運動；②靜脈補充電解質，維持水、電解質、酸堿平衡；③靜脈營養(yǎng)；④抗感染；⑤持續(xù)胃腸減壓，引流液量多或引流液呈咖啡色者，加奧曲肽聯(lián)合西咪替丁或奧美拉唑靜滴5～7 d。

1.2.2中醫(yī)治療 參考相關文獻報道，方用\"復方大承氣湯\"隨證加減。基本方：大黃15 g（后下），芒硝12 g（沖服），厚樸25 g，枳實15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，炒萊服子20 g。用法：厚樸、炒萊菔子、枳實、桃仁、赤芍加清水煎汁，前后共煎2次，2次煎汁混合液共約200 mL，再投入大黃煮沸1～2 min，去渣取汁沖芒硝，均分2劑經胃管緩慢注入，注入前吸盡胃內潴留物，第1劑注入后夾管1 h，觀察患者有無不適；7～8 h后注入第2劑。氣滯、腹脹較甚者，加皂角刺10 g、木香5 g、炒枳殼10 g；吐逆較甚者加姜半夏10 g；腹痛較甚、煩躁不安者加延胡索10 g、白芍20 g、炙甘草6 g等。

治療時觀察患者的生命體征、胃管引流液量及顏色的變化，并監(jiān)測患者血常規(guī)、肝腎功能、CRP、電解質、腹部平片或腹部B超等。當患者出現下列情況，立即中轉手術治療：①腹痛劇烈，且由陣發(fā)性轉為持續(xù)性，腸鳴音減弱或消失；②腹膜刺激征；③不對稱性腹脹，有局限性隆起伴觸痛；④休克征象，經積極抗休克治療無改善；⑤持續(xù)胃管引流見為血性或咖啡色液體，且奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療效果欠佳；⑥發(fā)熱，體溫持續(xù)>38.5℃，或體溫不升；⑦實驗室檢查，白細胞計數進行性升高或減低、CRP升高、難以糾正的電解質、酸堿失衡；⑧腹部X線平片見孤立、脹大突出腸袢，且位置不變；⑨中西醫(yī)結合保守治療時間超過1 w，病情無明顯改善。

1.2.3隨訪 患者出院后，視病情隨訪1次/1～3個月，詳細記錄患者病情變化情況，同時囑患者腹部不適時來院復診，視病情門診予減少進食、酌情口服潤腸通便藥、抗生素及中藥\"大承氣湯\"，若癥狀未緩解或加重時住院。

2結果

67例患者中3例自動出院、5例中轉手術治療，1例因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，58例好轉出院，治愈率86.6%。此58例患者定期隨訪，時間為8個月～10年，平均隨訪4.58年，失訪3例，13例共復發(fā)30人次，其中復發(fā)1次者2例，2次3例，3次及以上7例，其中1例中年男性復發(fā)8次，其原發(fā)病為消化性潰瘍穿孔伴腹腔嚴重感染、敗血癥。

3討論

腹部手術易致術后腸粘連，以闌尾和盆腔等下腹部最常見，腸粘連可發(fā)生術后任何時間，以術后1年發(fā)生率高[4-5]。對于粘連性腸梗阻單純西醫(yī)治療，住院日長，費用高，易復發(fā)，小部分患者需要再手術，再發(fā)腸粘連幾率大，且粘連面積增大、程度加重，Diamond報道[6]粘連性腸梗阻術后再發(fā)者達90%～100%。

中西醫(yī)結合治療粘連性腸梗阻前及治療過程中，判斷梗阻是否完全梗阻、絞窄性梗阻、有無腸穿孔等十分重要，粘連性腸梗阻合并絞窄、腸穿孔應及時中轉手術。Migacich等[7]建議把SIRS各項指標作為腸梗阻需要手術治療的報警信號，同時強調結合患者臨床經過和體檢的重要性。本組病例中，我們復習文獻并結合臨床癥狀和體征、實驗室檢查及臨床經過等9個方面來判斷腸梗阻是否中轉手術，與臨床結果一致性較好，與陳國衛(wèi)等[8]判斷指標相似。但值得注意的是，Megeibow報道[9]高達31% 的絞窄性腸梗阻被誤診單純性腸梗阻而延誤治療。此外有文獻報道，術后早期應用復方大承氣湯，有可能明顯減少粘連性腸梗阻的發(fā)生，筆者將繼續(xù)予以關注。

參考文獻：

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[8]陳國衛(wèi)，劉玉村.腸梗阻的手術適應證和剖腹探查[J].中國實用外科雜志，2003，23（7）：398.

[9]Megeibow A.Bowel obstruction：evaluation with CT[J].Radiol Clin North Am，1994，32（6）：861.

編輯/肖慧